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头痛诊断与鉴别 目录 头痛概述 头痛鉴别与处理 CVT诊治 诊断思路 头痛危害 发病率高：据统计，人的一生中从未头痛的不到1%,其发病率仅次于感冒，平均在5例神经科门诊病人中就有1例是头痛。在我国18～65岁人口中，原发性头痛发病率为23.8％ 。 致残率高：不但影响工作，甚至连日常生活也受到极大困扰。严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病之一，类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神疾病。 误诊率高：病因复杂（头痛病因300多种）,对头痛的认识存在误区，用药错误,反复头部CT和磁共振检查，迁延不愈，并发抑郁症或增加心脑血管疾病发作危险。 治疗费用高：在美国每年造成直接经济损失近113亿美元。在我国由此造成的治疗费用超过一千多个亿。 复发率高 概述 通常将局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛统称头痛。头痛是临床最常见的症状之一，发病机制非常复杂。 颅内病变：脑肿瘤、脑卒中、颅内感染、颅高压等 功能性或精神性疾病：偏头痛、紧张性头痛、神经症等 全身性疾病：发热、低氧、CO中毒、EP发作后、鼻窦炎、弱视和屈光不正 头部的痛敏结构： （1）头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜 （2）头颈部的血管和肌肉 （3）颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其分支 （4）Vn、IXn、Xn及其神经节和颈2-3神经，小脑幕上部由Vn支配，小脑幕下由IX 、X、 C2-3支配 （5）脑组织、大多数硬脑膜、软脑膜、脑窒管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨，对疼痛不敏感。 头痛的分类 （1）根据发病急缓分急性（2W内）、亚急性（3M内）、慢性（大于3M）； （2）根据头痛严重程度分为轻、中、重； （3）根据病因分为原发性头痛（如偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛 ）和继发性（如外伤、感染、肿瘤） 国际头痛协会（1988年）将头痛分为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等13类。 国际头痛分类（2003） 国际头痛分类（2013） 头痛诊断原则 1、详细病史： （1）头痛家族史、情绪、睡眠 （2）五要素:头痛发病急缓，发作的部位、性质、持续时间、缓解或加重因素及伴发症状 （3）先兆症状 2、准确体检:神经系统有无阳性发现 3、合适辅助检查：如CT或CTA、MRI或MRA / MRV、EEG、TCD、CSF及生化等 头痛的治疗 （1）减轻或终止头痛发作 （2）预防复发 （3）病因治疗 二、常见的头痛病因与鉴别 偏头痛 丛集性头痛 紧张型头痛 各种神经痛 脑瘤性头痛 颞动脉炎 Tolosa-Hunt综合征 高颅压性头痛 低颅压综合征 颅脑外伤后头痛 脑血管疾病引起的头痛 颅内炎症性疾病引起的头痛 脑寄生虫病引起的头痛 内科疾病引起的头痛 眼、耳鼻喉、口腔科、骨科等疾病引起的头痛 偏头痛 可有家族史，中－重度头痛。 儿童期、青春期或成年人早期为始发年龄，中年以后发作减少。 周期性、搏动性、通常两侧发作为特点，可有恶心、呕吐、视物先兆。 活动后加重。 布洛芬、麦角胺制剂、曲普坦类如舒马普坦等治疗有效 紧张性头痛 轻－中度疼痛 部位：双侧的枕颈、颞部或额部显著，或弥散整个颅顶部。 性质：呈胀痛、紧缩或压迫感，或感到头肿胀感。 活动减轻,多数不影响日常活动，可持续几周、几月，甚至几年。 肌肉松弛药、抗焦虑或抗抑郁反应较好。 丛集性头痛 好发男性（20~50岁，男：女约为5：1），重度 部位：单侧眼眶，很剧烈而非搏动性，放射到前额、颞部和面颊。 睡眠后1~2h发作，或24h内发作几次，无先兆或呕吐。每天发作都在同一时间，这种规律可持续6~12周，随后的几个月甚至几年无发作。 伴随鼻塞、流涕、结膜充血、流泪、瞳孔缩小和面颊红肿。 吲哚美辛、激素有效。 常见继发性头痛诊断与鉴别 各种神经痛 三叉神经痛 枕神经痛 耳后神经痛 舌咽神经痛 …….. 颞动脉炎 年龄50岁以上，大多数超过60岁， 较剧烈的搏动性或非搏动性头痛，常伴锐利的刺痛。 一般位于受累动脉的同侧。 疼痛持续全天，夜间特别严重。 表浅颞动脉变厚，有触痛，搏动消失。 可全身不适，体重下降，低热和贫血，血沉增快（50mm/h)，少数有中性粒细胞增多，约半数病人出现全身性肌痛。 类固醇可取得满意疗效。 高颅压性头痛 疼痛呈持续性，以前额部为著，头痛逐渐加重。 呕吐多在清晨空腹或头痛剧烈时出现，与饮食无关，可呈喷射性。 视神经乳头水肿。 可出现双侧外展神经麻痹，严重颅内压增高可致昏迷、抽搐，甚至脑疝形成。 脑瘤性头痛 慢性进行性头痛 深部的、非搏动性的疼痛，痛苦的或崩裂样的痛。 持续几分钟到1小时或更长，一天可发作一次或多次， 体力活动和头部位置的变化可激惹疼痛，而休息能减少发作次数。 肿瘤脑转移 脑外伤后头痛 急性颅脑损伤所致头痛：脑震荡和脑挫裂伤 慢性硬膜下血肿引起的