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CUA的新进展 前言 CUA（calcific uremic arteriolopathy; calciphylaxis) 主要发生在继发有甲旁亢的CKD病人 也报告发生在肾功和钙磷代谢正常的病人 发病率的上升与广泛应用含钙的磷结合剂的V－D3治疗甲旁亢相一致。 以前认为少有，现在的报告和认识逐渐增多。 临床表现 典型症状始于病灶处皮肤感觉迟钝， 继之发生红斑、水泡进展至皮肤溃疡， 大多数病人可触及到皮下钙的沉积，病灶剧烈疼痛，周围组织搔痒， 病损在大腿或小腿呈对称性分布（“Kissing”lesions）。 临床表现 根据累及的部位可分为远端型和近端型： 远端型发生在PTH升高的长期透析患者的小腿，切除甲状旁腺有效。 近端型常发生在PTH正常、短时期或没有透析的肥胖病人，病灶发生在大腿。 诊 断 CUA始于临床诊断然后需要组织学证实， 软组织放射学证实在皮肤小血管有树状的血管钙化灶。 放射性核素研究也显示软组织对骨示踪剂摄入的增加, 活组织检查是金标准。 活组织检查本身没有危险，但可导致溃疡的不愈合。 诊 断 病灶区域的活检显示小血管钙化、内皮血管纤维化、脂膜炎和组织坏死， 小血管（毛细血管、静脉和直径在600um以上的小动脉）有血栓形成，血管闭塞是坏死形成溃疡的主要原因。 病灶X线微分析显示钙和磷的沉积，但没有铝和铁。 鉴别诊断 未梢血管缺血性病变； 胆固醇栓塞； 冷球蛋白血症； 华法令相关的皮肤坏死； 肾源性纤维化皮肤病。 Nephrogenic fibrosing dermopathy 发病机理 血管钙化是发生CUA的基础， 钙/磷代谢紊乱、过度钙化，钙的异位沉积 升高的血磷水平是引发CUA的重要因素。 尽管甲状旁腺影响钙磷代谢，但PTH与CUA的关系仍无直接的证据。 低氧血症的脂肪组织、营养不良、低蛋白血症和肥胖与发生CUA有关。 女性糖尿病和高的血磷水平是引发CUA的高危因素。 发病机理 骨形态基因蛋白4（Bone morphogenic protein-4;BMP4） CUA钙化的启动因子。 骨桥蛋白(Osteopontin)致蜕落的细胞进入血管腔，先于血栓形成引起早期的阻塞。 钙化抑制因子 MGP（Matrix GLA Protein） AHSG（α2-Heremans Schmiol Glycoprotein/fetuin-A） 治 疗 尽管还没完全弄清CUA的病因， 但应该充分注意ESRD的营养状况和钙的内环境的平衡，以预防发生CUA的发生。 增加透析量和使用高通量透析膜可以改变其发病率? 使用低钙透析液。 一般治疗 通过调整饮食和使用磷结合剂控制代谢后， 需最大限度地促进伤口的愈合； 充分清除坏死组织、使用真空绷带、避免张力缝合、抗菌素的应用等都是重要措施。 剧烈疼痛可用鸦片类止痛药，宁可使用芬太尼而不使用吗啡，因吗啡的葡萄糖醛酸苷可产生低氧血症影响组织灌流。 非钙结合剂治疗高磷血症 无机磷是促进血管钙化的重要因素，尿毒症血磷升高易于发生CUA。尽管使用含钙的磷结合剂可导致高钙血症和产生钙磷产物，但治疗高磷血症是紧急的。 非钙非铝的新型磷结合剂司维拉姆（Sevelamer）和镧剂不升高血钙，在理论上有很多优点。但报告的病例较少，还需进一步论证。 甲状旁腺切除术 许多病例认为CUA与甲状旁腺功能亢进有关。 一些病例对照和前瞻性研究提倡带自体移植甲状旁腺全切或次全切，可精确控制钙磷代谢，并明显改善CUA的生存率，主要对远端型有效。 由于对一些CUA无效，PTH在CUA的发病机理和甲状旁腺切除术作用仍然不清楚。 钙受体激动剂 使用一个新的钙受体激动剂Cinacalcet 治疗 CUA， 可迅速纠正血钙血磷和甲状旁腺激素的紊乱和碱性磷酸酶的水平，与CUA病灶的愈合相一致， 对不适合做甲状旁腺切除的病人是非常有效的治疗，但仅有一例报导。 双磷酸盐治疗 有益于CUA病灶的愈合，静脉输注氨羟二磷酸钠(pamidronate)和口服1－二磷酸（Etidronate）成功的使用在CUA病例上。 有阻止结晶的形成、增加羟基磷灰石钙的重吸收作用； 它也抑制破骨细胞的前体进入骨表面和随后进入成熟细胞。 降低局部巨噬细胞的活性和炎症介子的释放。 可迅速改进CUA的疼痛和CRP水平。 其机理不可能是改善钙磷代谢和软组织的钙动员，可能抑制炎症介质的产生。 其它药物治疗 组织溶酶原激活剂也成功的治疗单个老人的远端病变。 硫代硫酸钠成功的治疗CUA，可溶解饱和组织中的不吸收钙，转变为可溶解的硫代硫酸钙，溶解度高上千倍；产生谷光甘肽具有抗氧化作用，可使内皮细胞合成NO，修复内皮细胞的功能。 低分子肝素可联合高压氧、双磷酸盐联合治疗CUA。但抗凝剂要慎用，因华法令与CUA有关。 高压氧治疗（H