血管活性药的配置和使用绪论.pptVIP

血管活性药的配置和使用   常州市武进人民医院19区心内科 孙慧 2016.03.14 学习内容 药物的作用机制 什么是血管活性药物 定义 通过调节血管舒缩状态，改善血管功能和改善 微循环血流灌注而达到治疗目的的药物 迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注 改善肾脏和肠道等内脏器官血流灌注 理想的血管活性药物 作用机制 分类 对血管的不同作用 以临床实际作用 血管收缩剂 血管扩张剂 血管加压药 血管扩张剂 正性肌力药 — 多巴胺、去甲肾 硝普钠、酚妥拉明 间羟胺、肾上腺素、异丙肾 多巴酚、米力农、洋地黄类 硝酸甘油、乌拉地尔 常用药物 多巴胺 肾上腺素 多巴酚丁胺 去甲肾上腺素 酚妥拉明 硝酸甘油 硝普钠 多巴胺（Dopamine ，DA） 0.5～2ug/kg/min 2～10ug/kg/min ＞10ug/kg/min 小剂量 小至中剂量 大剂量 兴奋多巴胺受体 尿量可能增多 兴奋β 1受体 轻度的正性肌力作用， 心率和血压无明显变化 直接兴奋β1受体 间接促使去甲肾释放 每搏输出量（SV）↑ 心脏指数（CI） ↑ 心率（HR）↑ SBP ↑ DBP无明显变化 兴奋α受体 外周血管阻力↑ 心排血量↑ SBP、DBP ↑ 肾血管收缩 尿量反而减少 小剂量多巴胺对肾脏的作用 小剂量（＜3ug/kg/min）多巴胺可选择性扩张肾动脉并促进尿钠排出，但这是不确定的[1] 急性心衰应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺，改善利尿效果，但益处不明确[2] 脓毒血症患者不推荐使用小剂量多巴胺来保护肾功能。（1A 级） [3] [1]2012ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南 [2]中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 [3] 2008 国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南 充分利用其剂量-作用关系 各种类型休克，尤其适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者 心肺复苏中和自主循环恢复后伴发的低血压 心力衰竭 机械通气时的辅助治疗 由于CI增加使通气功能不全肺区域血流增加，可能增加 肺内分流 由于减少静脉床容积，肺小动脉嵌压增加，诱发或加重 肺充血，减少CI 减少内脏血液灌注 较高剂量下心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失 常，心脏作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能 加重心肌缺血 副作用 多巴酚丁胺（Dobutamine, Dobu） 多巴胺前体 合成的儿茶酚胺 增快心率 改善心功能 充血性心力衰竭 心脏手术后低排高阻型心功能不全 急性心梗并低心排量 感染性休克 多巴胺 多巴酚丁胺 心率 ↑ ↑ 心搏出量 ↑ ↑↑ 肺动脉契压 ↑ ↓ 末梢循环阻力 ↓ ↓ 平均动脉压 ↑ ↑ 肾动脉扩张 ↑ ↑ — 肾上腺素（Epinephrine，Epi）  强效的正性肌力药物 HR、SV↑ 肾脏与皮肤血管强烈收缩，骨骼肌血管舒张 心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药 1 2 3 4 适应症 小剂量：0.01~0.05μg/kg.min 中剂量：0.05~0.1μg/kg.min 大剂量：0.1~0.5μg/kg.min 引起头胀、头痛、心悸、面色苍白、烦躁不安、血压升高 全身和心肌耗氧量增加 严重心律失常 低剂量时，血管扩张作用大于血管收缩作用，可出现血压下降 副作用 去甲肾上腺素（Norepinephrine,NE） 为预防急性肾衰、心衰，可与 小剂量多巴胺、酚妥拉明合用 低血容量休克禁用或慎用 8-12ug/min起使用，极量25ug/min 强?受体兴奋剂 ? 1兴奋剂 感染性休克的首选药 推荐纠正脓毒性休克低血压症状时，首选升压药物 为去甲肾上腺素（1B级） 2012 国际严重脓毒症和脓毒性休克诊疗指南 嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降 应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗 硝普钠（Sodium Nitroprusside）  1 2 3 强效、速效、短效的血管扩张药 降低体循环和肺循环阻力 治疗急性左心衰竭、高血压急症 使用注意事项 静脉给药，可先从小剂量开始 1 2 易致低血压,应在血流动力学监测下使用 3 用药时间延长（3天以上）或剂量过大，可出现氰化物中毒 或 甲状腺功能减退 4 在避光条件下应用，24h更换 硝普钠不宜用于冠心病、肝肾功能不全的心衰患者 一项研究表明，急性心肌梗死患者应用硝普钠后导致病死率升高 酚妥拉明（Phentolamine Mesylate） ? 1、? 2受体阻断剂 降低前负荷 心力衰竭、抗休克、改善微循环 体循环和肺循环阻力降低 心排出量增加 易耐受，只适用于急性期用药 硝酸甘油（Niter acid Gansu oil，NTG） 一氧化氮（ NO）供体 在平滑肌细胞内经谷胱甘 肽转移酶的催化释放出N