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拜 年 了! 非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理 福建医科大学附属第二医院 黄子扬 围术期心脏危险 美国:非心脏手术并发症率约4%,125万例/ 年,心血管并发症最常见 欧洲:术后心梗发生率 1%,40万例/年 心血管死亡率 0.3%,13.3万例/年 手术对心脏的影响 麻醉: 抑制心肌收缩: 氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因 降低血压: 硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡 心动过缓、停搏: 琥珀酰胆碱(肌松药) 心率血压、心输出量 :本可松 手术操作: 失血过多、直接刺激心脏、低温手术、术后(肺部)感染 非心脏手术本身的风险评估 高危:心脏危险5%,如主动脉和其他大血管 手术、 外周血管手术(常伴冠心病且常被高龄或跛行掩盖;手术耗时长,血容量转移,充盈压,心率,血栓形成) 急诊大手术,特别是老年、预计时间长体液丢失量大的手术 中危:心脏危险1-5%,如腹腔胸腔手术、颈动脉内膜切除术、头颈部手术、整形外科手术和前列腺手术 低危:心脏危险1%,如内镜检查、表浅组织手术、白内障手术、乳腺手术和门诊手术 围术期心脏事件最基本的诱因是什么? 20年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变-心肌缺血-心梗的关系,心动过速是诱发缺血的最重要因素 手术应激反应(疼痛、紧张、压力、创伤等):引发围术期心动过速、血压升高,高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成(远端常无侧枝循环形成) 应激反应时心率、血压升高均加速或诱发狭窄远端缺血,持续缺血易致围术期心梗、死亡 一. 临床评估 ACC/AHA2007非心脏手术术前评估5步骤 五步评估法 一. 临床评估 实行指南分步评估法的有效性 围术期事件率 一年无事件率 93-96年手术病例 11.3% 91.3% 97-00年手术病例 4.5% 98.2% P值 0.05 0.05 Licker,et al.Anesth Analg:2002 一. 临床评估 当存在以下5种活动性心脏病之一时,可能需要推迟或取消手术,急诊手术除外 急性冠脉综合征 近期心肌梗死 失代偿性心力衰竭 严重心律失常 严重心脏瓣膜病 一. 临床评估 *低风险手术:内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等(I类建议,证据级别B) *功能状态:分为优秀(10METs)、良好(7-10METs)、 中等(4-7METs)和差(4METs) 1MET(基础氧量)=3.5ml/(kg.min) 各种活动大致能量消耗 1METs 自己吃饭穿衣、上厕所 户内绕房子散步 平地走1-2街区(3.2- 4.8km/h) 洗盘子、掸灰尘 4METs 4METs 登2层楼或爬小山, 平地行走(6.4km/h) 中等娱乐活动 重家务劳动 重体力劳动 10METs 一. 临床评估 非心脏手术的6个独立的心脏危险因素 缺血性心脏病 心力衰竭 脑血管疾病 高危手术 糖尿病(术前正在应用胰岛素治疗) 肾功能不全(术前肌酐2mg/dl) 二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估 (一)冠心病: 已明确冠心病或既往隐匿性冠脉疾病患者,病史和体检的目的要明确: 1.多少心肌处于危险中? 2.心肌缺血的阈值? 3.患者的心功能如何? 4.患者是否得到最佳的药物治疗? 术前检查仅限于可从冠脉重建获益的患者 二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估 如何正确评估心绞痛患者的围术期风险? 严重心绞痛(Canadian分级3-4级)归入ACS 运动耐量是最有力的围术期风险预测因素之一,耐量差者(4METs)其围术期风险2倍于耐量较好者 运动试验中缺血反应的预后 高危 低水
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