医学课件--慎重对待老年人输液.ppt

非酮症高渗综合征与糖尿病酮症酸中毒的主要鉴别 糖尿病酮症酸中毒 非酮症高渗综合征 年龄 常见于儿童及中青年 常见于中老年 起病 快（数小时） 缓慢（数天） 糖尿病程度 中重度 轻度或不知 诱因 感染或停胰岛素 利尿剂、缺水、 激素、烧伤 症状、体征 呼吸深而快、丙酮气味 无 少有抽搐 常有抽搐 实验室 尿素氮 ↑（40毫克/分升左右） ↑↑↑（70毫克/分升以上） 葡萄糖 ↑↑（一般＜600毫克/分升） ↑↑↑↑（＞600毫克/分升） 血清渗透压 ↑ ↑↑↑（一般＞350毫渗/公斤） 治疗： 由于患者脱水严重，应补充液体和给予胰岛素。以往主张用低渗盐水（0.45%氯化钠），目的是补充水分而不致钠过高，但后来发现可能引起脑水肿和溶血，故认为用等渗盐水好些 补液总量可按体重的10~15%估计，最初2小时可进入等渗盐水1~2升，4小时补入失水量的1/3，12小时内补入失水量的1/2加尿量，其余的在此后24小时内补足 如病情复杂，为防止脑水肿、肺水肿发生，补液不宜过快过多，可以在2~3天内补足，即“渐进达标” 使用胰岛素应特别谨慎。因患者常有血压低，尿少，大剂量胰岛素使血糖迅速下降，可致血压更低，尿量更少，病情反而加重。一般在输液中加普通胰岛素静滴，每小时4~6u（第一天最好不超过100u） 经输液，血糖被稀释并向细胞内转移，同时尿量增多，常导致血钾下降，故应及时补钾(见尿补钾)。最初可每小时给予15%氯化钾10ml加入生理盐水1000ml内滴入，其后依化验及心电图结果决定给钾剂量 治疗过程中应每2~4小时测血糖，血糖降至250mg/dl(14mmol/L)时开始补糖液 由于这种病并发症多，病死率高，且需要反复做化验检查来指导用药，使血糖及渗透压过高的情况在被纠正过程中保持水和电解质正常，并防止输液过快引起心衰，在基层处理有一定困难，一般应转往上级医院 基层医生对本病应该了解，如果没有认识，就可能延误病情 案例 3 一位50多岁的男性患者，上消化道大量出血，重度休克。外科医生认为只有手术才能挽救生命，要求内科先协助解决休克问题。内科医生通过快速输血等措施，尽可能将血压提升维持正常后，送病人入手术室。但还没开始手术，病人就发生了急性肺水肿。原来手术医生没有及时减慢滴速，病人经抢救无效，死在手术台上 这是一个令人遗憾的病例 对于出血性休克，给予输血应该说是正确的 本例和案例1恰巧相反，属于一种特殊的高容量状态。通常，高容量状态是缓慢出现的，如肾脏疾病、慢性肝病和心力衰竭等 高容量状态表现? 一般处理：严格限盐，限制水入量，给予利尿剂，急重者可做透析 本例患者由于短期内输入了大量的以全血为主的胶体，使心脏突然承受了过重的负担，且不能像一些水和晶体液那样容易被清除 关键在于输血过程中观察严密，预防出现 关于输血 任何治疗措施都是“双刃剑”，包括输血 本例输血是必要的，但未及时减速 有的输血不必要，为“保险”，为“特殊照顾”，为“表示重视”，为“安慰临终患者”…… 后果是： 增加感染机会 导致严重不良反应 癌症患者复发率↑ 另一例 有个医生的老父亲是农村的“老革命”。 30多年前，家里通知说老人家发烧，可能肺炎，让他回去看看。回到家，见医生正在给病人输液 问输的是什么？医生说，50%葡萄糖 原来，当时为了照顾老革命，村干部叫用的，他赶紧叫停下来。如果继续输，很可能导致医源性高血糖和非酮症高渗综合征 输液和口服、皮下、肌内、静脉注射等，都是常用的给药途径。它们之间并不存在谁好谁不好的问题，应该说是各有优缺点，要看不同的目的 口服药吸收较慢，且大多不是100%吸收；万一有错，可通过引吐、洗胃等方式排除；口服液体和电解质，机体可根据需要选择性地吸收 注射给药吸收较完整，起效较快，但为“强制性”——即机体必须接受，难以清除 和国外相比，目前我国多数医生有输液用得较多的倾向，值得注意 “定期输液”的问题 几十年前，医生们就发现，对于某些脑血管供血不足的急性期患者，较快速地静脉输入维脑路通、丹参、低分子右旋糖酐或706代血浆等药，可以通过改变血细胞表面的电负荷等机制，消除血细胞在血流中