医学课件--非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理.ppt

四. 非心脏手术的围术期治疗 （三）非心脏手术患者围术期β受体阻滞剂的治疗 I类建议： 正在使用β受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常和高血压或其他强适应症的患者应继续使用（C） 拟血管手术且处于心脏高风险（有缺血证据）者，应使用β受体阻滞剂（B） 四. 非心脏手术的围术期治疗 （三）围术期β受体阻滞剂的治疗 IIa（B）建议： 中等及以上风险手术前识别出冠心病或高心脏风险（1临床危险因素）患者，可使用β受体阻滞剂 但失代偿性心衰，非缺血性心肌病或不合并冠心病的严重瓣膜病的患者应慎用 四. 非心脏手术的围术期治疗 （四）围术期他汀类药物的治疗 I类建议：正服用他汀类者应继续使用（B） IIa建议：拟血管手术者宜使用他汀类药物（B） IIb建议： ≥ 1 个临床危险因素且拟中等风险手术者可考虑使用他汀类（C） （一项荟萃分析：术前应用可使死亡相对危险下降44%） （四）围术期他汀类药物治疗 他汀类能稳定粥样斑块、降低氧化应激、抗脂质氧化、抗炎、抑制基质金属蛋白酶、减少细胞死亡、增加组织胶原和金属蛋白酶抑制因子等 Durazzo等研究证实阿托伐他汀明显降低围术期患者心血管事件发生率。Lindenauer等人证实他汀类降低患者的住院死亡率。Kertai等人和几个系统性综述也证实他汀类治疗有远期益处。 研究提示血管外科手术患者中断他汀类治疗后合并心梗和心血管死亡的风险升高，且缓释剂型较其他他汀类获益更大。提示应首选半衰期长或缓释剂型。 四. 非心脏手术的围术期治疗 五. 非心脏手术患者围术期的监护 （一）术中术后监测ST段 IIa（B）类建议：冠心病或拟血管手术患者，术中术后ST段监测可能有益 IIb（B）类建议：单个或多重冠心病危险因素可考虑术中术后行ST段监测 五. 非心脏手术患者围术期的监护 （二）围术期心肌梗死的监测 I类建议：典型ACS心电图改变或胸痛者，术后宜肌钙蛋白监测（C） IIb类建议：临床稳定且拟中危血管手术者，术后监测肌钙蛋白的作用尚不明确（C） III类建议：低危手术且无症状的稳定患者，不建议术后肌钙蛋白检测（C） 降低围术期心脏危险的几个问题 围术期心脏事件的最基本诱因？ 在什么时候开始应用β阻滞剂？ 高危心肌缺血都需要预防性血运重建？ 什么时机预防性支架置入最合适？ 围术期应停用阿司匹林吗？ 降低心脏并发症的策略 围术期心脏事件最基本的诱因是什么？ 20年来的大量研究明确了“围术期血流动力学改变-心肌缺血-心梗”的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素 手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）或加速、诱发狭窄远端缺血，致围术期心梗、死亡 只要是高危人群都可通过干预减少死亡： β受体阻滞剂降低心肌氧耗，提高致颤阈，稳定斑块 降低心脏并发症的策略 选择什么剂型β受体阻滞剂较好？ Redelmeier等研究显示围术期应用长效β受体阻滞剂比短效获益更多。 不同β受体阻滞剂对β受体的选择性不一，但术中肾上腺素升高时，同时阻断β1 、β2将失去对a受体的抑制，反而引起血压升高。推荐使用高β1选择性的β受体阻滞剂，如比索洛尔 DECREASE试验：中高危患者应用比索洛尔疗效不亚于预防性血运重建 心率控制目标：50-65次/分。 降低心脏并发症的策略 应当在什么时候开始应用β受体阻滞剂？ MAVS与POBBLE试验分别于术前2h或24h给β受体阻滞剂直至术后30天，与对照组比较，术后30d心血管事件发生率未见改善。 DECREASE-I于术前7-89d给予比索洛尔，并采用谨慎的滴定疗法，结果显示围术期心梗和心源性死亡率明显降低。 首次接受β受体阻滞剂可能出现心动过缓和低血压。临时使用β受体阻滞剂对手术当天的全身麻醉、硬膜外麻醉、椎管麻醉诱导的弊大于利。 应提前7天启动，使机体有一个基本血药水平来调节β受体。用滴定法维持静息心率50-60。术后应继续给药 降低心脏并发症的策略 术后镇痛 术后疼痛可引起心动过速，儿茶酚胺增加，导致斑块破裂，缺血事件增加，有效镇痛能降低心血管事件。 降低心脏并发症的策略 高危心肌缺血都需要预防性血运重建吗？ 术前再血管化治疗可能仅起到一个中等程度的作用 来自冠脉手术研究协会（CASS） 1978-1981年最强有力的证据表明，非心脏手术前接受CABG的死亡率0.9%，未接受CABG的死亡率2.4%,但CABG本身死亡率1.4%。 在围术期心脏事件较低的情况下，术前血管重建并非最佳策略。 当考虑到远期生存率，则再血管化是一经济有效的干预手段，总体可改善预后，尤其当有严重左主干或三支病变时。 新指南更重视强