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41例高血压脑出血患者外科治疗临床分析 　　【摘要】 目的 探讨高血压脑出血的最佳手术方法和手术时机， 减少死亡率和致残率。方法 接受手术治疗的高血压脑出血患者41例， 随机分为大骨瓣开颅手术组（34例）和微创血肿穿刺引流术组（7例）。通过分析改良Rankin量表， 比较不同手术方式、手术时机和年龄对临床疗效的影响。结果 大骨瓣开颅手术组优良率55.9%， 微创血肿穿刺引流术组优良率57.1%， 两组比较差异无统计学意义（P0.05）。早期组（6～24 h）优良率58%， 延期组（24～48 h）优良率50%， 两组比较差异无统计学意义（P0.05）。结论 合理的手术方式和手术时机对高血压脑出血患者的治疗具有重要意义， 年龄和术前神经功能评分均对患者的临床预后有重要影响。 　　【关键词】 高血压、脑出血、外科治疗 　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.25.064 　　高血压脑出血为临床最常见的急危重症之一， 具有发病急、致残率和致死率高的特点， 严重威胁着人们的生命健康。外科手术是治疗高血压脑出血的重要手段。如何选择适当的手术方式和手术时机来尽可能清除血肿， 减少正常脑组织损害和减轻术后并发症尤其重要。通过回顾2012年6月～ 2014年1月本科通过手术治疗高血压脑出血部分患者， 分析大骨瓣开颅血肿清除术和微创血肿穿刺引流术2种治疗方法以及手术时机对患者临床效果的影响， 现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 回顾性分析2012年6月～2014年1月作者所在科室收治的高血压脑出血41例患者资料， 所有患者均符合中华神经科学会、中华神经外科学会高血压脑出血诊断标准。其中男31例， 女10例；年龄35～74岁；平均年龄53岁；有明确高血压病史的患者20例， 病程最长15年， 最短1年；术前基础疾病：有心脏病史者2例， 有强直性脊柱炎者1例， 有风湿性关节炎者1例， 有糖尿病病史者3例；入院时血压范围在120～220/80～128 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 收缩压160 mm Hg者22例。随机分为大骨瓣开颅手术组（34例）和微创血肿穿刺引流术组（7例）， 两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P0.05）， 具有可比性。 　　1. 2 纳入标准 确立研究对象的纳入标准：①所有病例均排除有脑血管畸形、脑动脉瘤、脑肿瘤、脑外伤、出血性疾病及重要脏器功能不全等所致脑出血；②幕上出血量30 ml以上， 幕下出血量在15 ml以上；③仅实施过1次颅内血肿清除术或去骨瓣减压术；④排除脑干出血；⑤颅内血肿清除率在70%以上。 　　1. 3 临床表现 手术前格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分：手术前GCS评分3～8分17例；9～12分12例；13～15分12例。临床表现（阳性体征）：头痛起病者13例， 一侧肢体偏瘫者10例， 言语障碍起病者6例， 意识障碍起病者7例， 头晕起病者4例， 眩晕起病者1例， 发生脑疝者5例。 　　1. 4 辅助检查 术前颅脑 CT提示， 血肿位于基底节区27例， 皮层下13例（其中小脑出血3例）， 脑室出血1例， 合并破入脑室21例。出血量均按多田公式计算：幕上血肿量30～60 ml 29例， 60 ml 8例， 幕下血肿量15 ml 3例， 脑室内出血1例。其中脑室出血及脑出血破入脑室的血肿量未计算。 　　1. 5 手术方法 　　1. 5. 1 大骨瓣开颅血肿清除术（大骨瓣开颅手术组） 根据 CT 显示血肿位置， 取马蹄形或问号切口传统大骨瓣开颅， 并去大骨瓣， 切开脑皮层， 直视下清除血肿， 并止血。血肿腔内留置引流管 1～2 d。其中单纯大骨瓣开颅血肿清除19例， 大骨瓣开颅血肿清除术+去骨瓣减压术15例。手术时间：超早期组（48 h）10例。 　　1. 5. 2 微创血肿穿刺引流术（微创血肿穿刺引流术组） 微创组先根据头颅 CT显示的出血部位， 以出血量最多和接近颅骨最小距离作为靶点， 确定穿刺点， 注意避开脑部重要动脉以及大脑皮层重要功能区， 用电钻穿透颅骨后， 选择适当长度的穿刺针插入， 当进到硬脑膜后， 套上塑料针芯， 缓慢将穿刺针推进血肿部位， 到血肿位置后用注射器将血肿缓慢抽出。第一次抽吸时吸出的血液量约为总量的20%～40%， 根据残血量用生理盐水等量反复交换。同时向血肿腔内注入尿激酶冲洗血肿腔。冲洗完毕后， 夹闭引流管。此后每2～4小时开放1次， 保持引流管通畅。当 CT复查显示血肿已经清除90%以上时， 可拔出引流管。手术时间：超早期组（48 h） 0例。 　　1. 6 观察指标与判定标准 本次研究对于患者的临床治疗效果依据改良Rankin量表进行评估。改良Rankin量表：0分完全