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慢性肾脏病―矿物质和骨代谢异常治疗进展 　　[摘要] 该文主要介绍了慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常的定义和分类。重点阐述了继发性甲状旁腺功能亢进和低转运骨病的发病机制及治疗。继发性甲状旁腺功能亢进的治疗主要根据指南推荐的靶目标值，控制高磷血症，包括通过限制饮食中磷的摄入，使用磷结合剂（包括应用含铝、含钙磷结合剂及新型制剂司维拉姆和碳酸镧），增加透析清除来降低血磷。应用活性维生素D和钙受体激动剂，对药物治疗效果不佳的可行手术治疗或无水酒精和活性维生素D注射。低转运骨病包括骨软化和无动力骨病。其发生主要是由于含钙磷结合剂、骨化三醇的过度使用或者用高钙透析液透析过度抑制PTH。因此，在治疗继发性甲旁亢的过程中，应避免治疗过度，导致低转运骨病，尤其是无动力骨病的发生。总之，只有使骨转运水平维持在恰当的范围，才能避免或减少矿物质和骨代谢异常的发生，才能提高慢性肾脏病病人的生活质量，改善其长期预后。 　　[关键词] 肾性骨病；继发性甲状旁腺功能亢进；磷结合剂；慢性肾衰竭；血管钙化 　　[中图分类号] R692 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）06（a）-0194-03 　　肾脏对维持体内钙磷代谢平衡起重要作用，随着肾功能的减退，人体会出现各种矿物质和骨代谢异常，引起肾性骨病、血管钙化和心血管不良事件增加等，降低慢性肾脏病病人的生活质量，增加其死亡率。 　　1 概述 　　慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）定义为：慢性肾脏病导致的一系列矿物质和骨代谢异常，具有以下一项或多项表现：钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）和维生素D代谢异常；骨的转化、矿化、容量、线性生长或强度异常；血管或软组织的异位钙化[1]。而肾性骨病或肾性骨营养不良（renal osteodystrophy，ROD）最早在1943年被我国学者所命名，特指慢性肾脏病相关的骨形态学异常。显然，慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常的概念较肾性骨病更宽泛。 　　根据骨的转运状态，肾性骨病分为三类： 高转运骨病，表现为继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism）；低转运骨病，包括骨软化（osteomalacia，OM）和无动力骨病（adynamic bone disease ，ABD） ；混合性骨病，同时具有高转运和低转运骨病的特点。 　　2 继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制 　　随着肾功能减退，肾脏1-α羟化酶活性降低，肝脏来源的25-羟维生素D 不能有效羟化转化为活性维生素D（1，25-二羟维生素D，即骨化三醇）。骨化三醇合成减少，导致胃肠道钙磷吸收减少，血钙降低。低钙通过甲状旁腺细胞表面的钙受体（CaR）刺激甲状旁腺细胞合成和分泌PTH。血钙降低数分钟之内即可见到PTH释放增加，如果血钙浓度持续降低数周或数月，甲状旁腺细胞就会发生代偿性增生。骨化三醇抑制PTH的合成和分泌，但甲状旁腺细胞存在活性维生素D受体（VDR）密度下调，对骨化三醇的作用存在抵抗，也是刺激PTH分泌的另一重要因素[2]。PTH分泌增加刺激骨骼钙磷释放，促进肾小管钙的重吸收，而抑制磷的重吸收，从而升高血钙，降低血磷。PTH还增加肾脏1-α羟化酶表达，促进骨化三醇合成。 　　在肾小球滤过率（GFR）高于30 mL/min时，由于PTH升高，减少近端肾小管对磷的重吸收，增加尿磷的排泄，血磷仍能维持在正常范围或轻度高于正常水平。当GFR进一步下降时，血磷开始升高，导致高磷血症。高磷抑制骨化三醇的生成，减少肠道钙的吸收，降低血钙，PTH分泌增加。长期高磷会导致继发性甲状旁腺功能亢进，软组织和血管钙化，心血管事件增加。有研究显示，高磷血症是慢性肾脏病病人心血管死亡的独立危险因素[3]。最近发现的调磷因子，成纤维细胞生长因子-23（FGF-23），在肾功能减退的早期即可见其升高，可增加肾脏磷的排泄，减少骨化三醇的产生，在调节磷代谢平衡方面也发挥重要作用[4]。 　　上述因素的长期作用，初期会刺激甲状旁腺细弥漫性增生（diffuse hyperplasia）。其中一些细胞，特别是 VDR和CaR表达减少的细胞，增生更明显，会逐渐被包裹，形成结节，表现为结节性增生（nodular hyperplasia）[5]。结节性增生组织类似肿瘤，对药物治疗抵抗，此时可用超声进行诊断，体积超过0.5 cm3 或直径达到1cm有较大诊断价值。 　　3 低转运骨病的发病机制 　　组织学改变表现为成骨细胞和破骨细胞数量减少和活性降低，骨转运和骨重塑降低。包括骨软化和无动力骨病。 　　骨软化表现为非矿化的骨基质沉积，主要见于铝中毒。由于长期使用