早产低出生体重儿重力鼻饲法喂养联合非营养性吸吮的临床应用.docVIP

早产低出生体重儿重力鼻饲法喂养联合非营养性吸吮的临床应用 　　【关键词】早产儿；低体重儿；重力鼻饲喂养；非营养性吸吮 　　【中图分类号】R256.178 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4244-01 　　早期营养支持是早产儿出生后追赶生长的重要决定因素[1]。早产儿因解剖与生理功能尚未发育成熟，吸吮与吞咽能力较弱甚至丧失，研究证实，胎龄 28 周时肠道开始分化，30 周小肠开始出现功能性蠕动，34 周左右才有系统性的肠蠕动[2] 。因而无法耐受直接经口喂养[3]。然而早产儿特别是低出生体重儿对于营养的需求又比较高[4]。提倡采用鼻饲喂养。有研究发现，非营养性吸吮不仅可以加速早产儿吸吮反射发育的成熟，而且可以通过迷走神经使肝、胆、胰腺等活动，调节胃肠肽的水平，刺激胃肠道生长发育的成熟，提高喂养的耐受性，减少呕吐的次数，有利于尽早建立经口喂养[5]。 　　1 鼻饲胃管置管 　　1.1 用物准备 治疗盘内放入治疗碗、6号或8号胃管、无菌手套、5ml注射器、治疗巾、液体石蜡、棉签、3M胶布、听诊器、温水、鼻饲奶量等。 　　1.2 置管方法 鼻饲前首先吸净咽喉部的分泌物，患儿取右侧卧位，使用前端带有侧孔的 6～8 F 软质硅胶胃管，胃管的下端使用石蜡油充分润滑，经鼻腔插入到胃部，胃管长度以“眉弓-剑突”[6]间距离为准。置管完成后使患儿取左侧卧位，可用抽吸胃液法或用听诊器在胃部听气过水声等方法确定胃管在胃内。插管操作一定要轻柔，切忌暴力推进，以免损伤黏膜。 　　1.3 胃管固定 剪一面积约1.5cm×1.5cm“工字形”3M胶布，一端贴于一侧鼻翼，另一端包住胃管，牢牢粘胃管上，写上插管时间并签名。 　　2 重力鼻饲方法 　　确认胃管在胃内→注射器回抽无残乳→胃管末端打折→根据鼻饲量选择合适的注射器，取掉注射器活塞→连接胃管末端→将适量乳汁倒入连接胃管的注射器内→抬高胃管末端（胃管高度约为20～25cm）[7]→松开打折处→奶汁自然流入胃内（奶汁温度在38～40℃之间）→流尽后，用0.5～1ml温开水注入连接胃管的注射器内冲洗胃管，固定胃管末端至下一次喂奶时开放。所使用的注射器均为一次性，用后弃去[8]。 　　3 非营养性吸吮 　　早产儿由于胃肠功能未成熟易出现喂养不耐受，而肠外营养只是暂时应急措施，长时间肠外营养可造成肠粘膜萎缩，乳糖酶缺乏、代谢紊乱等一系列不良情况。因此早产儿胃肠功能建立及诱导成熟是其生存的基础，而单纯胃管喂养则不利于吸吮的成熟。 　　非营养性吸吮（ NNS）是指早期微量喂养（ MEF）前、喂养时及喂养后给予早产儿吸吮无孔橡胶奶头各 5 分钟，7 - 8 次/24h，吸吮期限2 周。这种采用非营养性吸吮（NNS）给极低出生体重儿感觉的刺激，在不增加能量摄取的情况下，可兴奋迷走神经，刺激胃肠道的感管细胞释放胃泌素[9]，从而促进肠蠕动，加速了胃排空，促进胎粪的排泄，改变了胃肠调节肽水平，促进吸吮反射及胃肠功能成熟，减少了呕吐、胃滁留、胃食管返流、腹胀、便秘等喂养不耐受的发生。 　　4 注意事项 　　4.1 胃管长度适宜 过长的胃管盘曲在胃内可影响胃自身的紧张性收缩，降低了胃腔内的压力，影响胃蠕动，减慢胃排空，从而导致胃排空不良，出现胃潴留和呕吐现象。早产儿胃底发育差，呈水平位，贲门括约肌不发达，幽门括约肌又较发达，且胃容量小，体质量1 000 g早产儿平均胃容量仅5 ml，1 000～1 500 g者约9 ml。盘曲的胃管长期压迫胃黏膜，导致局部黏膜血管水肿，毛细血管通透性增加，最终血管破裂出血，引起胃出血出现咖啡色胃液[10]。 　　4.2 鼻饲奶量适宜 早产儿胃容量小且呈水平位，贲门括约肌发育不全呈松弛状态，全消化道动力差，其中鼻饲方法不当（鼻饲的量、速度等）是引起吸入性肺炎的重要原因[11]。 　　喂养前予患儿清理呼吸道，喂养后 1 h 内禁忌吸痰操作[12]。从 0. 5 ～1 mL/次开始，每 3 h 胃内注奶 1 次，如无喂养不耐受则按照 20 mL/（ kg?d） 增加奶量，直至达到全胃肠道喂养。在部分胃肠道喂养过度至全胃肠道喂养过程中，PN 逐渐减量，直至完全停止[13]。 　　4.3 喂养不耐受的观察 喂养不耐受指呕吐≥3 次/天； 奶量不增或减少 3 天； 腹胀，即腹围增加 1. 5cm / 天； 胃残余量超过前次喂养 30% 2 次 / 天。符合上述一项或多项并除外消化道先天畸形和代谢性疾病[14]。注意观察早产儿心率、呼吸、SPO2、腹部等指标，早产儿尤其是极早早产儿的胃肠功能发育更不成熟，容易发生喂养不耐受、呕吐、胃食道返流和腹胀等现象 [15]。 　　5 小结： 　　由于围产医学和 NICU 技术不断发展，早产