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抗血小板药物在急性冠脉综合征中的应用进展 　　【摘 要】急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，动脉粥样硬化斑块的不稳定是ACS发病的共同机制。血小板活化和聚集在冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）的发生发展中起着关键作用。因此，抗血小板治疗贯穿冠心病治疗始终。现存的抗血小板治疗的药物有多种，现将抗血小板药物在急性冠脉综合征中的应用进展做一综述。 　　【关键词】急性冠状动脉综合征 不稳定斑块 抗血小板药 　　急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。动脉粥样硬化斑块的不稳定是ACS发病的共同机制[1]。血小板活化和聚集在冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）的发生发展中起着关键作用。因此，抗血小板治疗贯穿冠心病治疗始终。 　　在现存的多种抗血小板治疗的药物中，经过大量安慰剂对照、随机临床试验充分验证[2-4]，可防治动脉粥样硬化性血栓形成的抗血小板药物包括长期口服制剂阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷和短期静脉内应用的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂（替罗非班、阿昔单抗、依替巴肽）。 　　1 环氧化酶抑制剂类 　　经典代表药：阿司匹林 。阿司匹林最初发现的药物作用是解热镇痛，但近年来研究表明其有抗血小板作用[5]。目前大量随机对照临床试验汇总分析表明，在心血管高危患者中抗血小板药物阿司匹林长期治疗能够使严重血管事件联合终点发生率降低约1/4，其中非致死性心肌梗死的危险减低1/3，非致死性卒中的危险减低1/4，血管事件死亡率减少1/6。阿司匹林在心血管疾病防治中的重要作用正在日益得到重视，现已经成为治疗急性冠脉综合征药物治疗的基石。阿司匹林期使用的最低的有效剂量为75-150mg/d，在减少高危患者血管事件中阿司匹林75-150mg/d 剂量的疗效优于更高剂量的疗效[6]。因此目前公认的临床治疗剂量为75-150mg/d。其主要不良反应为胃肠道副作用，可用质子泵抑制剂与以对抗[7]。 　　2 血小板ADP受体拮抗剂类 　　经典代表药：噻氯匹定、吡格雷。噻氯匹定由法国SANOFI 公司开发[8]，1978 年首次在法国上市，1991年美国FDA 批准在美国上市。噻氯匹定通过改变血小板膜及干扰膜纤维蛋白原的相互作用，阻断血小板膜上糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体，抑制由ADP 及其他血小板激活剂诱导的血小板聚集反应，是一种作用比阿司匹林更强的抗血小板聚集药物。噻氯匹定在治疗急性冠脉综合征方面疗效显著。由于其引起中性粒细胞减少、血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）等副作用较大[9]，现此类药物临床更倾向于选择氯吡格雷，氯吡格雷也是由法国SANOFI公司研制，临床上使用其硫酸盐。氯吡格雷与噻氯匹定同属噻吩并吡啶衍生物，作用机制与噻氯匹定类似，但作用更强同时副作用要明显小于噻氯匹定。氯吡格雷的作用机制是通过可选择性地、不可逆地抑制二磷酸腺苷（ADP）与其血小板受体结合及继发的ADP 介导的GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，从而抑制血小板聚集。此外，氯吡格雷还能阻断ADP 释放后引起的血小板活化扩增，从而抑制其他激动剂诱导的血小板聚集[10]。氯吡格雷的活性呈剂量依赖性。在单次口服给药后2 h 即可观察到药效，其血小板抑制作用在连续给药3 -7 天后至稳态，最大抑制作用可维持3个月以上，停止用药后5 天后左右逐渐消失[11]。 　　3 血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂类 　　血小板在血栓形成过程中起着重要作用。在正常血液循环中，血小板处于静止状态；而当受到生理或病理刺激因子作用时，血小板粘附于受损血管处暴露的内皮组织。随后粘附的血小板被内皮下组织或局部形成的凝血酶所活化，发生释放反应和花生四烯酸代谢，由前者分泌释放的二磷酸腺苷（ADP）和后者形成的血栓烷A（TXA）都可以引起血小板的聚集。血小板的粘附、聚集和活化反应都是通过其表面膜糖蛋白的功能实现的[12]。而GPⅡb/Ⅲa是血小板表面含量最多的膜糖蛋白，属整合素类糖蛋白受体，占血小板总蛋白量的1%～2%。被激活后的血小板就主要依靠GPⅡb/Ⅲa与纤维蛋白原（凝血因子Ⅰ）结合，互相桥连成网，才形成牢固的血栓。因此GPⅡb/Ⅲa与纤维蛋白原结合是多种因素弓I起血小板聚集的不可缺少的最终共同通路。目前临床使用的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂主要分为3类[13]：1.单克隆抗体类拮抗剂 代表药物为阿昔单抗，2. 肽类拮抗剂 代表药物为埃替非巴肽，3. 非肽仿生物类拮抗剂 代表药物为替罗非班。阿昔单抗是第一个临床应用的