培训课件--蛛网膜下腔出血简介.pptVIP

【病因病理】 影响因素： 1.脑脊液循环障碍　脑室积血。 2.动脉瘤的位置　前交通动脉和椎-基底动脉的动脉瘤出血发生率显著高。 3.巨大动脉瘤的直接压迫 多为椎基动脉巨大动脉瘤。 4.抗纤维蛋白溶解药物的使用　（14% VS 1%） 5.年龄　年龄大。 6.高血压　互为因果。 7.低钠血症 （33.9%VS12.9%） 8.低颅压 【临床表现】 无特异性的临床症状和体征。 急性脑积水除了剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征外，常有意识障碍加重等颅内高压表现。尤其在SAH后3天内逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或消失等病情恶化。 慢性者除颅内压增高和意识障碍外，多有精神障碍，表现为表情淡漠、反应迟钝、定向力下降及智力低下。 此外，尚可有Parinaud综合征，步行障碍和尿失禁等。出现的时间多在SAH后20天至数月。 【诊断】 【治疗】 1.内科治疗 甘露醇、皮质激素、利尿剂，醋氮酰胺。 2.脑脊液外引流　一种必要的抢救措施。但应注意的是：引流降低了IP，提高了动脉瘤的穿膜压力，并对已经破裂的动脉瘤增加了额外的压力，可能由此促发了再出血。 指征：头痛进行性加剧，有意识障碍（Ⅲ级或Ⅳ级）；虽病情危重但尚能耐受手术者。引流后应尽快夹闭动脉瘤。 一般认为外引流时脑脊液压力保持在200-230mmH2O比较安全。急性脑积水应用CSF外引流者，近1/3引流后病情明显好转，虽为姑息疗法，但为安全、有效方法，同时为患者早期性动脉瘤夹闭术做准备的一种方法。 3.脑脊液内分流　不宜早做，只有在内科治疗无效或外引流效果不佳而症状持续恶化时，才选择永久性脑脊液内分流，如脑室-心房或脑室-腹腔分流。但也不能太迟，以防痴呆症状不能逆转。 4.动脉瘤切除术 对于巨大动脉瘤压迫并堵塞Monro孔或中导水管而继发阻塞性脑积水者，通过脑血管造影、DSA或MRA确定动脉瘤的位置及载瘤动脉后，采用手术治疗，切除巨大动脉瘤，解除脑脊液的梗阻。如以上手术不能施行，可先行脑室分流术，以减轻临床主要症状。但脑室分流术后颅内压降低，可增加动脉瘤破裂机会应予警惕。 第五部分 中医汇通 　　 证治撮要 关于本病美名的划分，应结合具体情况，如本病的发作以头痛为主而无意识障碍者，当归属“真头痛”；若表现意识障碍伴有抽搐、肢瘫者则属于“中风”； 本病发病急骤，多因情绪激动、用力、排便或咳嗽诱发； 青壮年平素多性情急躁，而五志过极化火，心肝火旺，灼伤肝阴，肝阳偏亢；中老年人肝肾渐亏，水不涵木，肝阳偏亢，复因暴怒，肝阳暴涨，风煽火炽，或用力，气机升降失常，气血逆乱于上，上冲于脑，脑脉破裂发为本病。本病病位在脑，而与心、肝、肾密切。 络破血溢、颅脑水瘀为其病理关键 急性期以标实为急，稳定期及恢复期多虚实错杂。急性期治疗应当围绕水、瘀、，采用清肝熄风、活血化瘀、通络利水法，心清除离经之血，阻断水瘀，恢复脑络及周身经络的气机、气化。恢复期以本虚为主，治当扶正祛邪，健脾益气，滋补肝肾，兼以化痰熄风。 　　 辨证论治 肝阳暴亢 辛凉开窍镇肝熄风 安宫牛黄丸合羚羊角汤加减 痰热内闭 清热涤痰通窍开闭 温胆汤合至宝丹加减 阳明火炽 泻火清脑 泻心汤加减 痰浊蒙窍 涤痰开窍 涤痰汤加减 瘀血阻络 活血化瘀 通窍活血汤加减 肝肾阴虚 滋补肝肾 杞菊地黄丸加减 　　 名家治方 张学文清通三七汤治疗SAH急性期 组方：水牛角先煎20 栀子18 三七9 牡丹皮28 地龙12 生地黄25 川牛膝18 大黄后下9 丹参30 水蛭9 功用：清肝凉血、化瘀止血、止痛 刘春辅治疗SAH肝郁气逆、热迫血出、蒙闭清窍