培训课件--降低用药差错事品管圈.pptVIP

实施与评价 对 策 三 对策名称 加强年轻护士的培训 主要原因 年轻护士知识缺乏，经验少，预见性差。 改善前：年轻护士容易出错，出现错误不能应急处理。 对策内容：分别从六个层面对年轻护士进行培训：重视职业情操培训，培养“慎独”精神；加强专业理论知识培训；重视护理操作技能培训；重视语言沟通技能的培训；重视培养服务意识；进行护士礼仪培训。 对策实施： 负责人：王玉芳 实施时间：2015年5月 实施地点：输液中心 对策处置： 经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每月进行汇总并总结。 对策效果确认： P D A C 实施与评价 对 策 三 对策名称 加化无菌观念，减少输液微粒的产生 主要原因 无菌意识差。 改善前：传统的配药间，为节省耗材会有一次性材料的循环使用问题，操作者的着装不合要求等。 对策内容：BSC-II-A2系列生物安全柜的使用，使护士的操作更加规范；配药前严格检查药品和液体的质量；严格执行无菌技术操作，遵守操作规程，操作者着装整洁，洗手，戴口罩；加强瓶塞、砂轮的消毒和安的正确切割，；正确使用加药器具和选用精密输液器；选用适宜的针头和注意穿刺次数、角度；对配好的药液应立即进行输注。 对策实施： 负责人：李静 实施时间：2015年5月 实施地点：输液中心 对策处置： 经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每月进行汇总并总结。 对策效果确认： P D A C 实施与评价 对 策 三 对策名称 加强宣教工作 主要原因 病人及家属对输液知识不了解，安全意识不强。 改善前：病人、家属随意离开输液室，对输液过快过慢的危害或效果认识不足。 对策内容：分别从三个方面进行：输液前的健康教育:介绍输液目的，做好输液前准备，讲解药物的作用与副作用，输液器的注意事项；输液中健康教育：告知病人不要自行调节低速，告知病人及家属输液中微粒污染的注意事项，不要随意走动，指导病人及家属做好自我病情的观察，发现异常及时呼叫护士；输液后健康教育：交代拔针后不要局部揉搓，不要突然起身或变换体位，及输液后不良反应的观察。 对策实施： 负责人：任向晖 实施时间：2015年5月 实施地点：输液中心 对策处置： 经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每月进行汇总并总结。 对策效果确认： P D A C 实施与评价 对 策 三 对策名称 落实查对制度 主要原因 意识差，责任心差影响查对制度的落实。 改善前：漏医嘱，浓度、剂量错误，漏做药敏实验等 对策内容：在工作中，强化“三查七对”意识，对字迹不情的处方，由两人以上核对，确定无疑后再执行，必要时打电话询问开处方的医生；配药前认真检查药液质量，有效期，瓶口有无松动、瓶体有无裂痕，液体内有无絮状物、沉淀、结晶等，一次性器具的有效期和有无破损；输液前再次检查液体质量，并核对患者的姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法，对质量有疑问的一律不用。 对策实施： 负责人：周琳 实施时间：2015年5月 实施地点：输液中心 对策处置： 经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每月进行汇总并总结。 对策效果确认： P D A C 实施与评价 对 策 三 对策名称 熟练网络输液系统和打印机的使用 主要原因 电脑、打印机操作不熟练。 改善前：护理人员因电脑输液系统和打印机使用不熟练出现医嘱处理错误，输液贴打印错误。 对策内容：请专业工程师定期对电脑和打印机使用不熟练的护士进行专业培训，并由护士长对其进行不定期考核，并将操作流程制作成卡片，放到便于看到的地方。 对策实施： 负责人：于莉莉 实施时间：2015年5月 实施地点：输液中心 对策处置： 经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每月进行汇总并总结。 对策效果确认： P D A C 九、效果确认 （一）有形成果 1、改善前后数据 项目 改善前 改善后 备注 调查日期 2015年2月份 2015年5月份 数据资料 37例 14例 资料来源 差错事件调查表 改善后差错事件调查表 改善后柏拉图 改善前后柏拉图 目标达标率 目标达标率 （改善后-改善前）/（目标值-改善前）*100% （15-37）/（14-37）*100% 96% 进步率 （改善前-改善后）/改善前*100% 37-15 /37*100% 59% 无形成果 由圈员10人评分，每项每人最高10分，最低1分，总分100分 无形成果雷达图 标准化 类别■流程改善 □提升质量 □临床沟通 名称：护理规范化培训 编号：QCC-1 主办部门：输液中心 一、目的： 提升护士的质量意识，规范护士的行为，提高护理队伍的整体素质。 二、适用范围：护理人员 三、说明： （一）操作流程 四、附则 1.实施日期 该标准化于2015年6月8日正式全面实施 2.若工作流程有所变更