培训课件--骨科大手术发生深静脉血栓的危险因素分析.pptVIP

* THA术后远端血栓 * TKA术后远端血栓 * 麻醉的选择 全身麻醉？区域麻醉？ Sharrock 大样本研究TKA术后硬外麻醉DVT的发生率与全麻相比显著降低 Williams-Russo 区域麻醉不仅能降低DVT的发生率而且能使患者的快速康复 * 麻醉的选择 低血压硬膜外麻醉（平均血压50-60mmhg） 能降低血栓栓塞性疾病的危险J Arthroplasty. 1999 Jun;14(4):456-63. 脊髓麻醉,蛛网膜下腔麻醉能在关节置换术中防止血栓栓塞性疾病，年龄是危险因子 Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001 Mar;48(3):113-6.  * 区域麻醉 促进下肢血管舒张 增加下肢血流 降低下肢静脉血栓的形成 * 下肢止血带的应用 用与不用止血带? Adlietti: ＴＫＡ时机体处于相对高凝状态，不用止血带时较为明显，运用止血带反而会增加局部的纤溶特性 * 术中DTV预防 手术操作手法 手术时间 伤口的冲洗引流 输血 手术创伤→组织因子释放→激活外源性凝血途径→ 静脉血栓 * 术中DTV预防 股骨髓腔处理 钻孔不要太深 超声髓内压力变化明显 吸尽髓内脂肪 防止脂肪栓子进入静脉血管内 引起脂肪栓塞 Hofmanns 骨髓腔内静脉被它们的骨附着分开 进入相对容易 脉冲冲洗 * 骨水泥 Clark TKR非骨水泥组DTV发病率高于骨水泥组 生物型假体植入→冲击力骨组织床匹配→髓内压增加→髓腔内脂肪组织挤入血窦→诱发凝血过程的活化→高凝血栓形成 骨水泥应用影响DTV发病过程 DTV的发病率↑？ 假体植入前的冲洗非常重要 * 术后 冰袋冷敷 机械性加压 膝关节主动屈伸股四头肌功能锻炼 早期离床行走 * 冰袋冷敷 减少术后创伤反应－－DVT↓ 减少术后滲血 减少关节肿胀 有助于ROM训练 发挥止痛效果 * 主动锻炼？被动锻炼？ Lynch CPM并不能降低TKA术后DVT发生 Kray MJ 早期离床负重锻炼降低DVT的发生率 Rader 小腿肌肉的舒缩，促进小腿静脉回流可显著降低DTV的发病率 Gardner 机械性对跖静脉间隙性的压迫将搏动波通过胫后静脉、腘静脉、股静脉 离床活动少的患者可以通过这种方法替代离床活动 * 主动屈伸股四头肌功能锻炼 术后主动屈伸锻炼辅以肌肉被动按摩 滑板锻炼、滑轮锻炼 辅以膝关节支具早期离床行走 术后镇痛 * 早期功能锻炼 * DVT发生了怎么办? DVT分型，PTK、PTT、FIB、DD二聚体、蛋白C 怀疑有肺栓塞者或B超提示血栓末端有漂浮、股青肿、股白肿→下腔静脉滤器置入手术 系统溶栓、导管直接溶栓、超声消溶 溶栓效果不明显→手术取栓 继续抗凝血、抗血小板治疗6个月以上 * 血栓的处理方法 血管外科处理： 切开血管取栓 内科处理：溶栓药、甘露醇对症治疗 介入处理 * 我院骨科抗凝防治方法 药物预防： 手术前12小时内不用西药抗凝剂，术后12-24小时（硬膜外腔导管拔除后2-4小时）皮下给予低分子肝素钙4000U，日一次，膝关节置换使用10-14天，髋关节置换使用3-4周，每周抽血检测凝血四项、D-2聚体及凝血活酶Ⅲ是否在正常值范围，如有出血倾向停止使用低分子肝素钙 * 药物预防: 利伐沙班10mg，口服，日一次，术后6-10小时（硬膜外腔导管拔除后6-10小时）开始使用，时间为2-4周，全髋关节置换时间长于膝关节置换。如有出血倾向停止使用（检测同低分子肝素钙,目前几乎没有发现出血患者） 我院骨科抗凝防治方法 * 药物预防: 口服中药汤剂：术后6-10小时使用，日一剂分两次，水煎服；服用2-4周。 中药方为：补阳还五汤加减 黄芪40g 茯苓15g 当归15g 赤芍15g 地龙15g 川芎15g 桃仁15g 红花15g 白术15g 益母草20g 川牛膝15g 我院骨科抗凝防治方法 * 病 例 分 享 杨秀珍 女 57岁 住院号：89188 2009.10.11-10.26 双膝关节骨性关节炎 双膝关节表面置换术 低分子肝素用4天，4000U，皮下注射，日一次 * 术后12小时： 低分子肝素用4天，4000U，皮下注射，日一次 黄芪40g、益母草20g、当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花、白术、茯苓、川牛膝各15g 日一剂分两次，水煎服 病 例 分 享 * 病