培训课件-SCI后的康复训练.pptVIP

然而，1993年周国昌等研究发现，叩击膀胱可诱发高位SCI患者的自主神经过反射，并提出SCI患者在行膀胱功能康复时应在两侧下腹部寻找扳机点， 利用皮肤—膀胱的反射作用，刺激患者大腿内侧，阴茎体部或会阴部，以寻找引起排尿动作的部位 。以建立反射性膀胱。 1995年詹绍丽等报道了应用理疗方法进行膀胱功能康复训练的临床观察。结果显示，38例中，不全性截瘫的26例患者，有22例恢复随意膀胱，2例恢复反射膀胱，2例无效。其中无效者均在伤后1年半以上才接受治疗。全瘫和圆锥损伤的12例中治疗后9例为良，3例无效。3例无效中2例为脊髓或神经根横断。 因此，有作者认为，SCI后神经性膀胱与脊髓损伤程度和部位有关，若能在伤后2个月内尽早用电兴奋治疗，对膀胱功能恢复和反射性膀胱的建立是有益的。 适应证和禁忌证 Menon等认为，必须符合下列条件者才能进行膀胱的再训练。 ①患者膀胱容量和顺应性能持续4h不导尿； ②尿液镜检≤10WBC/HPF； ③无发热； ④无持续菌尿出现。 Perkash认为，膀胱输尿管反流，结石病及肾衰前期是膀胱再训练的禁忌证。 因此，在膀胱再训练前进行尿动力学，核素扫描，肾脏超声，膀胱、尿道造影和静脉肾盂造影检查十分重要。 康复训练期的护理 持续引流　对于留置导尿的病人，传统方法是在最初期任其开放，使膀胱保持空虚状态，避免逼尿肌在无张力状态下过于牵伸和疲劳。 通常在1～2周后夹住尿管，每3～4h开放一次，便于保持膀胱一定容量，防止挛缩。 每隔1～2周更换一次尿管，并用1：5000呋喃西林液冲洗膀胱，每日1～2次。 1995年朱建英等，提出持续引流的处理方法，留置尿管于次日夹闭，输液者每2h放尿1次，不输液者每4h放尿1次，留置尿管期间不更换尿管，不冲洗膀胱，3周后拔除尿管。发现：其感染率为19.35%，明显低于传统组的85.29%。 间歇性导尿 Intermittent Catheterization,IC 　 此法最早于1844年由Stromeyer提出，他推荐可采用定期冲洗的方法将尿液从膀胱导出。 Guttmann提出了用于SCI患者的无菌性间歇性导尿术。他认为IC可以使患者相对处于不带导管状态，以便膀胱周期性扩张刺激膀胱功能恢复。作者在一组病例的研究发现，77%的患者出院时摆脱了导尿管，且大多数病人尿内无菌。 Bennett等对70例女性SCI者膀胱治疗结果进行分析，认为IC是最佳选择。因此，现已成为急慢性SCI患者膀胱管理最常见的方法。每隔2～4h导尿一次，不留置导尿管。导尿时宜选择稍细的导管，插入时须有足量的石蜡油润滑管道，以免损伤尿道或反复插管致尿道粘膜水肿。在两次插管之间嘱患者自行排尿，同时采用其他方法刺激排尿，如叩击耻骨上区、拍大腿等。 方玉美等对SCI患者间歇性导尿体位进行了探讨，结果提示，排空膀胱内的尿液较佳的导尿体位是侧卧位，并认为侧卧位可减轻腹部和髂骨手术患者的痛苦和不适，方便患者，减少女病人的窘迫感和焦虑，适合于各种类型的膀胱。 感染的防治 一旦发生感染，膀胱功能恢复将受到影响。一般在持续导尿后72h，尿内便有细菌的生长繁殖。膀胱功能的恢复与感染有密切关系。 预防感染应注意下列几点： ①严格无菌导尿术或更换导尿管； ②导尿管的选择应是软硬合适，粗细适中 ③定期清洗尿道口，会阴和外生殖器， ④鼓励多饮水 ⑤尿道口的清洁 ⑥适时拔除导尿管。 膀胱的管理 良好膀胱管理客观指标： ①去除导尿管； ②泌尿系造影正常； ③无菌尿的建立及维持。 通过神经性膀胱的功能康复力求达到： ①不用导尿管； ②随意或虽不随意，但能有规律地排尿； ③没有或仅有少量残余尿； ④没有尿失禁，特别没有滴漏性尿失禁。 脊髓损伤后康复的几个问题 治疗性运动 延长生命和改善生存质量要靠: 康复治疗 抗生素 外科手术 功能恢复的三个阶段 卧床 坐轮椅 下地行走 第一阶段 脊髓休克期 椎管内容物急性损伤后最初反应表现为损伤平面以下的完全性瘫痪。这种状态被称作神经机能联系障碍，笼统称之为“脊髓休克” 变化 负氮平衡 肌肉萎缩 肌肉收缩力 应力减小 骨质疏松 骨骼失钙 钙盐沉着 钙流失 高钙尿、碱性尿合并有尿路感染易形成尿路结石 迅速形成软组织骨化的倾向（髋） 泌尿系统 负氮平衡常因蛋白质摄入不足而加重 反应性抑郁症加重食欲减低 导致：营养不良进而使组织活力下降 翻身困难、感觉缺失 压疮易形成 并发症 营养不良 肌肉萎缩 骨质疏松 尿路感染 膀胱输尿管返流 软组织骨化 挛缩 压疮 对策 自主肌群的锻炼 疲劳的问题 锻炼的目的不仅是增强肌力，而且是为了改善： 营养状况 灵活性 耐力 协调性 心理支持 牵拉的问题 益处多多 危机： 异位骨化 下腰部过度屈曲 斜床站立 尽早 倾斜度不大于45度，30分钟 BID 第