培训课件-脓毒性休克.pptVIP

常见疾病 低血容量性休克 腹泻 出血 呕吐 液体摄入不足 尿量过多 液体渗漏至组织间隙 烧伤 常见疾病 分布性休克 脓毒性休克 过敏性休克 神经源性休克 常见疾病 心源性休克 先天性心脏病 心肌炎 泵功能异常 严重心律失常 脓毒症 毒物或药物毒性 心脏损伤（如外伤） 常见疾病 梗阻性休克 动脉导管依赖 左室流出道梗阻 张力性气胸 肺炎、 机械通气 心包填塞 肺栓塞 休克血液动力学变化 心输出量降低，外周血管阻力增加，血压正常---低排高阻 应用正性肌力药物加扩血管药物 心输出量增加，外周血管阻力降低，血压下降---高排低阻 应用去甲肾 心输出量降低，外周血管阻力降低，血压下降---低排低阻 应用肾上腺素 2015版儿童脓毒性休克诊治专家共识 2015 -- 9 脓毒症：存在 可疑或证实 的感染，并伴有感染的全身系统表现。（SIRS+感染） 感染 可疑或证实 引起的全身炎症反应综合征（2015） 严重脓毒症：脓毒症并脏器功能不全和组织低灌注。 脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注。（2015） 脓毒性休克：脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效。 脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。（2015） 定义 脓毒性休克诊断 1 低血压 血压 该年龄组第5百分位，或收缩压 该年龄组正常值2个标准差以下。 2 需用血管活性药物始能维持血压在正常范围（多巴胺 5ug/Kg.min 或任何剂量的多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，肾上腺素。 3 具备下列组织低灌注表现中的3条 1）心率、脉搏变化，外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快 2）皮肤改变，面色苍白或苍灰、湿冷、大理石样花纹，暖休克表现为四肢温暖，皮肤干燥。 3）毛细血管再充盈时间延长 3s（需除外环境温度的影响），暖休克时可以正常。 4）意识改变 早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克） 5）液体复苏后尿量 0.5ml/ kg.h ，持续至少2h。 6）乳酸性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素等），动脉血乳酸 2mmoL/L。 年龄组 心率（次/分） 心动过速 心动过缓 《1周 180 1周 - 180 1月 --1岁 180 1 --6岁 140 6 --12岁 130 12 --18岁 110 60 年龄 收缩压（mmHg 《1月 1月 --1岁 1-9岁 70+ 年龄x2 》10岁 90 脓毒性休克分期 代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定有低血压，当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常，诊断为休克代偿期。 失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期。 休克分型 冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花纹，四肢凉。外周动脉搏动细弱，脉搏增快，CRT延长。代偿期血压正常，失代偿期血压降低。 暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢暖。外周动脉搏动有力，CRT正常。心率快，血压降低。 治疗 一 初期复苏治疗目标： 毛细血管再充盈时间≤2 s； 年龄相关的正常血压； 脉搏正常，中心与外周动脉搏动无差别； 四肢末梢温暖； 尿量 1ml／ kg·h ； 意识状态正常。 有条件进一步监测：CVP 8-12mmHg Scv02 70％，心脏指数在3.3-6.0L／ min.m2 。 二 呼吸、循环支持 开放气道（A） 提供氧气（B） 改善循环（C） 呼吸支持 确保气道通畅（A），给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗（B），若无效，予以无创正压通气或尽早气管插管机械通气。 插管前，如血液动力学不稳定应先行适当液体复苏或血管活性药物输注，以免插管过程中加重休克。 如果患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输注无反应，应尽早机械通气。 循环支持 包括液体治疗，血管活性药物。 通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应用正性肌力药物以增加心肌收缩力，或应用血管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷，最终达到改善循环和维持足够的氧输送。 液体治疗 最初液体复苏以等渗晶体液（常用NS 开始，以20ml/kg（体重超重患儿按理想体重计算）的晶体液5-10 min内快速输注。评估循环改善情况，若循环改善不明显，则给予第2、3次，按10-20ml/kg，适当减慢输注速度，1h给予40-60ml/kg.如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症科给予等量5%白蛋白。接近成人体重的患儿液体复苏；晶体液500-1000ML，或5%白蛋白300-500ml 30min内输入。 临床目标：纠正低血压，增加尿量，改善毛细血管再充盈时问和外周血管搏动，意识状况改善，并且不引起肝肿大及肺部哕音（如果出现明显的肝肿大及肺部罗音