培训课件--病情变化征兆观察与处理.pptVIP

如何更好地观察病情变化？ 六、变机械执行医嘱为主动思考 在临床护理中执行医嘱是我们护士的一项重要工作，但如果你只会被动地执行医嘱，会导致不良后果。如：一糖尿病人一天不吃饭了，你还按医嘱给他注射胰岛素，这样会导致低血糖；血压已经很低的病人还给降压药；电解质紊乱的病人还给利尿剂，所有的一切都需要我们去认真观察才能给医生提供第一手资料，然后更好地执行医嘱。 护理措施 观察病人的水肿压陷程度、水肿部位与其 范围大小及皮肤状况； 每天测量病人的体重； 观察生命体征、有条件者应监测中心静脉压（CVP）的变化 观察伴随症状，如呼吸困难 提供病人舒适姿势与安静环境。 A、如有腹水、肺水肿时，为减轻病人呼吸困难，原则上采取坐位、半坐卧为主； B、若有下肢水肿，则应采取下肢抬高，以利静脉回流。 限制钠盐及水分摄取。 皮肤护理 A、保暖 B、保持皮肤、粘膜的清洁 C、预防压疮 维持水电解质平衡 心理护理 尿量异常 尿液形成的机理 简单的说就是肾小球的过滤作用和肾小管的重吸收及分泌作用 正常尿量：1000-2000ml/24h 多尿：24小时尿量超过2500ml 少尿：24小时尿量少于400ml或每小时 尿量少于17ml 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时 内完全无尿。 定义 少尿及无尿的原因 肾前因素： 有效血容量不足：如各种原因的大出血 心排血量下降：急性心肌梗塞、 心力衰竭等 肾内因素： 肾脏血管阻塞、肾小球肾炎或间质性肾炎及 肾血管炎及其他自体免疫疾病之肾侵犯、妊娠毒血症等。 肾后因素： 因尿路阻塞而引起，例如尿路结石，包括肾结石、输尿管结石、尿道结石等。 水、电解质、酸碱平衡紊乱 全身浮肿、呼吸急迫、缺氧、泡沫痰。 感觉及意识障碍 循环系统如高血压、心律不齐、心衰等。 临床表现 护理措施 A、详细记录输出入量：若每小时尿量少于30ml，告知 医生。 B、每日测量体重。 C、评估水肿：眼球周围、胫前区、骶骨等部位。 D、观察生命体征，如体温、脉搏、心音、呼吸速度、 呼吸音、血压或中心静脉压的值。 E、观察电解质的情况：有无高血钾或低血钾症状的 出现。 维持体液及电解质的平衡 供给适度的营养 依引起尿量异常的疾病及血液生化检查值来补充含钠及钾高的食物，参考身体状况的需要给予适宜的饮食卫教。 预防感染及伤害，避免继发性感染 A、避免不必要的侵入性检查及治疗，严格执行无菌技术。 B、避免交叉感染。 C、行口腔、皮肤及会阴部的护理，以防感染。 加强病人安全宣教：预防跌倒和坠床 两种常见疾病症状变化及处置 急性心力衰竭 颅内压增高 急性心力衰竭之急性左心衰 临床表现 突发严重呼吸困难，呼吸可达30到40次以上，胸闷，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，极度烦躁，大汗淋漓，面色苍白，口唇紫绀，皮肤湿冷。极重者可因缺氧而神志模糊。肺水肿早期，由于交感神经兴奋致血管收缩，血压一过性升高，但随着病情持续，血压下降。严重者可出现心源性休克。 急性心力衰竭之急性左心衰 体检 两肺满布哮鸣音与湿罗音，心率加快，肺动脉瓣第二心音亢进，第三心音奔马律 急性心力衰竭之急性左心衰 急救措施 坐位，双腿下垂，端坐前倾 吸氧：加压高流量给氧6～8L／min，可给20％～30％酒精湿化后用鼻导管吸入（必要时用面罩），从而改善通气。（洪昌杰主任提出：酒精会提高心率，能不用尽量不用！氧流量可以达到10，必要时可以双通道20！） 镇静：吗啡5—10mg静脉注射 利尿：呋塞米20—40mg静脉注射 强心：去乙酰毛花苷0.2—0.4mg稀释后缓慢静注 解痉：氨茶碱0.25g加入液体中静滴 血管扩张剂：硝酸甘油5—10mg加入液体中静滴 急性心力衰竭之急性左心衰 正性肌力药：多巴胺遵医嘱使用（洪昌杰主任指出：不常规使用，只在快速型房颤中应用） 治疗原发病及解除诱因 急性心力衰竭之急性右心衰 临床表现 低血压，休克，烦躁不安，腹胀，恶心，呕吐，冷汗，少尿 体检 脉搏细速，颈静脉怒张，肝颈返流症阳性，胸骨左缘第4、5肋间收缩期杂音 急性心力衰竭之急性右心衰 护理措施 保持呼吸道通畅 绝对卧床休息 取舒适卧位 心电、血压、血氧饱和度等指标检测，观察病情的变化 对药物的观察（强心剂、扩张剂等） 预见性观察（吸氧时间、缺氧改善情况、尿量变化等） 颅内压增高 颅内压增高的因素 1、颅腔正常内容物的体积增大 脑体积增加：脑水肿 脑脊液增多：脑脊液分泌过多、吸收和循环障碍导致 脑积水 脑血流量增加：过度灌注、静脉回流受阻等 2、颅内非正常组织即占位性病变使颅内空间相对变小 颅内血肿 颅内肿瘤 脑脓肿 脑囊虫 颅内压增高 颅内压增高的因素 3、先天性畸形颅腔容积缩小 狭颅症、颅底陷入、大片凹陷骨折 颅内压