培训课件_《中医内科学》喘证.ppt

临证备要 注意寒热 的转化互见 掌握虚实 的错杂 虚喘尤重治肾 补正当辨阴阳 喘脱 的危重证候 注意寒热的转化互见 喘证的证侯之间，存在着一定的联系 临床辨证除分清实喘、虚喘之外，还应注意寒热的转化 实喘中的风寒壅肺证，若风寒失于表散，入里化热，可出现表寒肺热 痰浊阻肺证，若痰郁化热，或痰阻气壅，血行瘀滞，又可呈现痰热郁肺，或痰瘀阻肺证 掌握虚实的错杂 肺实肾虚的“上盛下虚”证 因痰浊壅肺，见咳嗽痰多，气急，胸闷，苔腻；肾虚于下，见腰酸，下肢欠温，脉沉细或兼滑 治疗宜化痰降逆，温肾纳气，以苏子降气汤为代表方 根据上盛下虚的主次分别处理 上盛为主加用杏仁、白芥子、莱菔子 下虚为主加用补骨脂、胡桃肉、紫石英 因阳虚饮停，上凌心肺，泛溢肌肤，而见喘咳心悸，胸闷，咳痰清稀，肢体浮肿，尿少，舌质淡胖，脉沉细 治当温肾益气行水，用真武汤加桂枝、黄芪、防己、葶苈子、万年青根等 痰饮凌心，心阳不振，血脉瘀阻，致面、唇、爪甲、舌质青紫，脉结代者 可加用活血化瘀之丹参、桃仁、红花、川芎、泽兰等 虚喘尤重治肾，补正当辨阴阳 虚喘有补肺、补肾及健脾、养心的不同治法，且每多相关，应结合应用，但肾为气之根，故必须重视治肾，纳气归原，使根本得固 扶正除辨别脏器所属外，须进一步辨清阴阳 阳虚者温养阳气，阴虚者滋阴填精，阴阳两虚者根据主次酌情兼顾 一般而论，以温阳益气为主 喘脱的危重证候 对于喘脱的危重证候，尤当密切观察，及时采取应急措施 病案一 夏某，58岁，女。喘证已历多年，既往每届冬令发作加甚。今年自冬至夏，发作持续不已，呼吸困难，动则喘甚，稍有咳嗽，痰少，喉中少有痰鸣，心慌，舌质淡,脉沉细 证型：肺肾两虚，痰浊阻气 处方： 苏子降气汤加减：肉桂2.5克 后下 ，炙黄芪12克，当归、钟乳石、炒苏子、法半夏、胡桃肉各10克，橘皮5克，沉香2.5克 后下 ，生姜2片。7剂，日1剂 二诊：补肺纳肾，降气化痰，气喘减轻，但动则仍甚，咳少无痰。舌苔白，脉沉细，面色无华，仍当从肾虚水泛为痰作喘进治。前方去橘皮5克，加紫石英、熟地各12克，诃子5克。14剂，日1剂 三诊：补肺纳肾，降气平喘，气喘减轻，咳少，痰不多，惟头昏不适，苔脉如前。原法再进，原方去钟乳石，加枸杞子10克。 患者服上方后，病情缓解，持续4个月气喘未作，是年冬季轻度发作2次，经用上方迅即控制。 病案二 患者某，男，60岁，湖北枣阳某乡镇，经商。1950年某日就诊。素有咳血病史，今日突发喘气，呼吸痰促，胸闷不舒，烦躁，口咽干燥，苔薄少津，脉无力 证型：肺阴不足，燥热内郁 治治则：滋养肺阴，润燥清热 拟方：清燥救肺汤 药物：麦门冬12克，巨胜子10克，党参10克，冬桑叶10克，炙甘草10克，石膏10克，枇杷叶 去毛，炙 10克，杏仁 去皮、尖，炒，打 10克，阿胶10克 烊化 。以上9味，以水先煎8味，待其水减半，取汁，去渣，入阿胶烊化，日1剂，分2次，温服。药服1剂而喘减，2剂而喘平 。 喘 证 威海市中医院针灸二科 主任、主任医师于波 概念 喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为临床特征的病证 喘证的症状轻重表现 症状轻重 轻者：呼吸困难 不能平卧 重者： 稍动则喘息不已 甚则张口抬肩 鼻翼扇动 喘脱 严重者： 喘促持续不解 烦躁不安 面青唇紫 肢冷 汗出如珠 脉浮大无根 历代医家论述 喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于《黄帝内经》 《灵枢·五阅五使》篇说：“肺病者，喘息鼻张” 《灵枢·本脏》篇：“肺高则上气，肩息咳”。提出肺为主病之脏，并描述了喘证的症状表现 《素问·五邪》篇说：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。” 《素问·举痛论》又说：“劳则喘息汗出。”指出喘证病因既有外感，也有内伤，病机亦有虚实之别。 《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。” 《素问·经脉别论》云：“有所坠恐，喘出于肝。”提示喘虽以肺为主，亦涉及它脏 汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中所言“上气”即是指气喘、肩息、不能平卧的证候，亦包括“喉中水鸡声”的哮病和“咳而上气”的肺胀 金元时期的医家对喘证的论述各有补充。如刘河间论喘因于火热，他说“病寒则气衰而息微，病热则气甚而息粗…故寒则息迟气微，热则息数气粗而为喘也。” 元·朱丹溪认识到七情、饱食、体虚等皆可成为内伤致喘之因，在《丹溪心法·喘》中说：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘” 明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证。《景岳全书·喘促》：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出了喘证的辨证纲领 清·叶天士《临证指南医案·喘》提出：“在肺为实，在肾为虚