糖尿病肾病血液透析导管感染1例报告.docVIP

糖尿病肾病血液透析导管感染1例报告 摘要：目的 预防糖尿病肾病患者导管并发感染，延长导管留置的时间。方法 将我们临床中遇到的1例糖尿病肾病血液透析导管感染病例进行回顾性分析，严格执行无菌操作，并采取有效的干预措施。结果 患者1w 后复查创口处分泌物培养转阴。结论 对糖尿病要早发现、早治疗、延缓肾损害。一旦出现肾功能不全要早做评估、早期建立合适的透析通路、早行替代治疗，对于血液透析患者要严格管理透析通路，防止感染的发生。 关键词：糖尿病肾病；导管感染 糖尿病肾病患者由于蛋白质合成障碍，肌肉总量下降，血清肌酐值不是很高，故着手准备肾脏替代治疗的时机往往较晚，这就使得急透插管的患者相对增多。糖尿病肾病患者血管条件差，动静脉内瘘成熟的时间较长致使临时导管使用时间延长增加了感染的机会，现将我们临床中遇到的这样1例糖尿病肾病血液透析导管感染病例报告如下。 1临床资料 患者，女，53岁，糖尿病20余年，糖尿病胃轻瘫、糖尿病血管病变、糖尿病周围神经病变3年，发现肌酐升高（Cr366umol/L）8个月。患者2010年4月27日因血钾7.83mmol/L，肌酐675umol/L，行临时右侧颈内静脉置管血液透析治疗。于6月23日行左前臂动静脉造瘘术，但因血管条件差，导丝不能通过，手术未成功，6月25日改行右前臂动静脉造瘘术。7月23日患者透析结束时出现寒战，体温38.5℃，急查血常规：WBC 9.3×109/L，NE% 80.92%，颈内静脉置管处发红，无分泌物，留血培养，予泰能控制感染，7月27日停用。7月26日体温降至37.8℃，透析过程中再次出现寒战，颈内静脉置管处红肿有脓性分泌物，考虑深静脉置管感染，予拔管并留取管尖及外周血培养。7月28日培养均回报：MRSA，万古霉素敏感，结合患者肌酐清除率予透后万古霉素0.5g静点，静点3次后，体温降至正常。7月30日尝试用动静脉瘘行血滤，因血流量不足，30min后提前回血时出现皮下血肿，并行右侧股静脉置管建立血透通路。8月4日～8月6日晚间患者低热37～38℃。8月7日患者右前臂动静脉瘘口出破溃，伴脓血性分泌物，体温在38.5～37.7℃，考虑患者在感染MRSA时皮下渗血，在局部形成感染灶，细菌毒素释放入血而形成全身炎症反应，MRSA感染可能性大，仍予万古霉素控制感染，并行右侧闭瘘加清创引流术，并留取分泌物培养，结果回报仍为MRSA，故继续透后静点万古霉素。同时用碘伏创口周围消毒，范围 5cm，乳酸依沙吖啶溶液纱条引流，无菌纱布覆盖，2次/d。安尔碘消毒股静脉置管处2次/d，范围 10cm，并于透析结束后先用生理盐水冲管至透亮，再用10mg/ml的万古霉素按刻度封管，留30min后抽出万古霉素，再用生理盐水冲管至透亮，纯肝素钠12500/2ml，按刻度封管。清创第2d体温正常，3d血常规正常，1w后复查创口处分泌物培养转阴。 2 体会 2.1尽早准备动静脉内瘘 糖尿病肾病患者血清肌酐值不能准确反应疾病的严重程度，所以应尽早着手准备肾脏替代治疗，Ccr10～15ml/min[SCr 442umol/L]就可以作为透析治疗的指征[1]。自体性动静脉内瘘是最理想的选择，但对于糖尿病肾病患者来说，由于广泛糖尿病血管病变，使动-静脉内瘘的失败率高达30%～40%[2]，所以较早进行动静脉内瘘吻合术，给动静脉内瘘有足够的成熟期（8～12w），可以避免急透插管相应的减少感染机会。 2.2临时性中心静脉导管留置时间 临床上对于部分未提前准备透析通路而需要紧急透析的患者往往选择中心静脉置管。导管的出口与血管比较近，细菌容易进血，插管在7～9d内会产生细菌移位生长，并随着留置时间的延长感染机会增加。故导管留置时间需要严格掌握，并做好护理工作，对于感染导管血培养转阴才可置入新导管。 2.3动静脉内瘘的穿刺 成功的内瘘应严格无菌操作，力争一针见血，避免发生感染、血肿等并发症。术后4w尽可能避免使用内瘘，如必须使用，应争取一次穿刺成功，且穿刺点不宜离吻合口太近，同时在对侧选一条静脉通路做为血液回路。菌血症时尽可能不用内瘘，以防局部血肿造成感染。 2.4透析方式的选择 血液透析仍是糖尿病终末期肾病患者最常用的治疗方法。血液透析较腹膜透析充分、技术存活率高，但保存残余肾功能差、存在血管通路问题。透析登记资料比较血透和腹透的存活率发现，透析开始前2年腹透患者的存活率优于血透患者，而随着时间的延长，血透患者的存活率超过腹透患者，因此，对于ESRD患者的一体化治疗提倡首选腹透治疗然后再适时转向血透。有学者还提出对于血流动力学不稳定的患者可以行5～6次/w腹膜透析加一次血液透析治疗[3]。 3结论 2008年USRDS报道，原发病为糖尿病的维持性血液透析（MHD）患者的5年生存率仅0.25～0.27，显著低于原发病为慢性肾小球疾病者（0