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细节管理在护理文件书写质量控制中的应用 　　摘要：目的 探讨细节管理在护理文件书写质量控制中的作用， 持续提高护理文件书写质量。方法 强化细节管理的理念，规范护理文件书写标准， 加强相关知识培训， 严格护理文件书写质量控制， 做好信息反馈， 制定奖惩制度， 注重各个细节问题的环节管理。 结果 实施细节管理后护理文件书写零缺陷率明显高于实施前，差异有显著意义（P0.01）。 结论 细节管理应用于护理文件书写质量控制中可提高护理文件书写质量。 　　关键词：护理文件； 质量控制； 细节管理 　　护理管理是一种行为， 护理管理的好坏直接影响到护理质量[1，2] 。细节管理的实质是要提倡科学的精神和认真的态度， 致力于每一个管理环节的数据化、精确化， 不忽略细节上的任何问题[3] 。本科采用细节管理用于护理文件书写质量控制，显著提高了护理文件的书写质量，现报告如下。 　　1 方法 　　1.1 制定护理文件书写规范 根据《湖北省病历书写规范》、《医疗事故处理条例》和相关配套文件精神的要求，结合临床实际制定护理文件书写规范，严格按要求书写，使临床护理文书的书写更加规范、严谨。并将上述资料集中放置在护士站，便于随时查阅，使护理文件书写有章可循。每月进行护理文书质量检查、评比， 把差错控制在最小范围。 　　1.2 加强相关知识培训 　　1.2.1 加强专业知识的学习，不断提高病情观察能力 科室每个月组织一次业务学习，对全科护士进行疼痛相关知识、跌倒风险评估和危重患者及术后患者病情观察等知识的培训。将学习内容纳入绩效考核的内容。通过培训， 使每位护理人员特别是年轻护士增强临床判断能力，能够更准确的记录护理文件。 　　1.2.2 加强法律法规的学习 以各种学习形式如医疗事故处理条例专题学习、医疗纠纷事故分析、邀请从事医疗纠纷处理工作的专家来我科进行法律学习讲座等， 让护士认清医疗护理行为的法律规范要求， 在临床中合理、合法的行使护理行为， 并自觉、规范地记录护理过程， 防范因护理记录缺陷而发生的医疗纠纷[4]。 　　1.3 建立信息反馈制度及奖惩制度 护士长每月在科室业务学习会上对护理文件书写纠错本和绩效考核本上的缺陷进行归纳小结，集中反馈，分析原因，提出有针对性的改进措施。突出的缺陷作为下月质量控制的重点监控内容，持续追踪护理文件书写质量改进情况，根据病历考核得分情况， 制定相应的奖惩制度并与护士个人绩效考核挂钩，定期开展护理文件书写比赛， 优胜者给予相应的物质奖励，通过以上措施不断提高护理文件书写的质量。 　　1.4 评价方法 护士长及2名一级质控小组成员对照《湖北省临床护理质量评价及检查标准》对实施细节管理前后抽查的护理文件各265份进行评分（80分为合格分，100分为零缺陷），统计出护理文件合格份数和零缺陷份数，并计算出合格率及零缺陷率。 　　1.5 统计分析 评价所得的数据采用SPSS13.0软件系统进行统计学处理，率的比较采用x2检验。 　　2 结果 　　见表1。 　　3讨论 　　3.1 以人为本， 细节管理是中心 细节管理影响和规范护士的思想、情绪、行为。在一些细微的环节对护士表达关心， 更能调动护士的积极性和责任心。因此， 护士长在制定工作计划、排班及日常工作中， 须从细节处考虑，我科护士对于护理文件书写质控的建议和意见可以记录于护理文件书写纠错本纠正上，充分尊重护士和满足护士的基本需求和愿望。人人参与质控，注重团队合作， 认真采纳护士对护理工作提供的建设性、创新性的建议， 从而调动护士的积极性和责任心， 并充分发挥其聪明才智，更好地实现自我价值，促进科室发展。 　　3.2 细节管理使护理文件书写质量不断得到提高 在实施细节管理前（ 2011年1月～2011年6月） 护理病历合格率为98.1%， 实施后（ 2011年7月～2011年12月）其合格率为99.6%。用护理文件书写纠错本纠正护理工作中的问题，将每位护士在临床工作中的各种不规范、需及时纠正的问题及处理方法记录于纠错本上， 护士在第一时间阅读， 减少类似错误的发生，才能提高了护理质量[5] 。我科自2011年开始使用纠错本至今， 共纠正护士错误116条， 小错误发生率呈递减趋势。 　　3.3 护士长是落实细节管理的关键 病区护士长既是各项细节管理措施落实的执行者，护士长通过不断地加强学习及指导，使护理人员意识到护理记录不仅具有质量管理、教学、医疗、科研的重要作用，同时还具有法律效应的重要性，从而使护士书写的护理记录更具及时性、准确性和客观性。 　　3.4 规范护士行为是提高护理文件书写质量的根本措施 通过开展各种形式的护士法律知识教育， 增强了护士法律意识， 提高了护士防范护患纠纷能力；通过进一步规范护理文件书写标准， 使护士书写护理文件有章