膀胱癌的治疗体会.docVIP

膀胱癌的治疗体会 　　膀胱癌是泌尿生殖系统最常见的肿瘤，近年来发病率呈上升趋势，发病年龄有低龄化倾向，且30%已属晚期，其中1/2患者最终有远处转移，5年生存率也比较低。膀胱癌治疗原则仍然以手术治疗为主，放疗、化疗、免疫治疗和生物治疗等居辅助地位，根据临床分析不同而选用不同的治疗方法。 　　1手术治疗 　　1.1开放性膀胱手术 ①对于肿瘤仅浸润黏膜或黏膜下层、恶性程度较低、基蒂较细的膀胱乳头状瘤膀胱癌临床上多采用局部切除及电灼术[1]。②对于浸润深度较局限的浸润性乳头状瘤，位于远离膀胱三角区及膀胱颈部区域的肿瘤可行部分膀胱切除。超过膀胱外周脂肪层为限，如有必要可行输尿管膀胱吻合术。③肿瘤范围较大，若做部分切除会使膀胱容量过小；分散的多发性肿瘤，不宜做局部切除者；较大的或位于膀胱三角区附近的浸润性肿瘤而边界不清者；应用局部切除治疗后，肿瘤复发迅速者。以上情况，可采用膀胱全切除术。常用改道手术有：？訩输尿管皮肤造口术；？訪直肠膀胱、乙状结肠造口术；？訫直肠膀胱术；？訬回肠膀胱手术；？設可控回肠袋代膀胱术[2]。④对于膀胱多发癌病变，尤其是累及膀胱颈部或尿道内口者，临床上多采用经耻骨全膀胱后尿道切除术。⑤对于膀胱癌合并或可疑有淋巴结转移者可行根治性膀胱切除术。该手术系在膀胱全切除术的同时，行盆腔淋巴结清除术[3]。 　　1.2 经尿道手术 ①在行膀胱癌检查的过程中，如发现非浸润性表浅乳头状瘤（Ta期），单个的或数目不多而散在的肿瘤，肿瘤体积在1 cm的，可以经尿道同时用电灼器电灼治疗[4]。②对于2 cm左右的带蒂乳头状瘤或块状、桑椹状无蒂的小肿瘤，尚未侵犯深层肌肉（T2期）的表浅的膀胱肿瘤。可采用电切镜经尿道电切。经尿道膀胱肿瘤切除术除切除肿瘤外，其周围1～2 cm切缘组织也应该切除。对于小的肿瘤（1 cm）可以采取整体式电切，包括完整的肿瘤和其下的部分膀胱壁。较大的肿瘤可以采取分段式切除。首先切除外生式生长的肿瘤，然后将膀胱壁切至肌层。切除的标本必须包括肌层，否则将无法辨别肿瘤的分期为Ta，T1或者T2。较大肿瘤周围可能伴随原位癌，肿瘤周围黏膜应该单独切除送检。较大肿瘤3种切除成分，肿瘤组织，肌层组织和肿瘤周围组织，应分别送检[5]。 　　2术后化疗 　　对于膀胱癌性手术治疗后，约有50%～70%患者肿瘤复发[6]，故一般术后采用膀胱内化疗药物灌注治疗以期杀灭潜在的残留癌细胞，以防复发。国内外有卡介苗（BCG）、丝裂霉素（MMC）、羟基喜树碱（HCTP）、吡柔比星（THP）等化疗药物膀胱灌注的研究报道[7-8]，表明膀胱内灌注化疗药物可使浅表膀胱瘤近期复发率下降约15%～20%，远期复发率下降约6%左右。自1976年开始使用BCG行膀胱灌注证实曾是浅表膀胱肿瘤灌注治疗的金标准。对膀胱原位癌、膀胱内残留小肿瘤以及其他化疗药物无效者疗效满意，是目前最有效的膀胱灌注制剂之一，但是，BCG在多种灌注治疗中不良反应最严重，主要不良反应为膀胱刺激症状、血尿和发热。有的患者症状随灌注次数增加而加剧。另外严重膀胱炎或尿道损伤者，不应使用BCG膀胱灌注，所以范围较局限。HCPT对体外培养人膀胱癌细胞有急性杀伤作用，能明显抑制C-myc癌基因的表达[9]。丝裂霉素C属细胞周期非特异性药物，对DNA和RNA均有抑制作用，用作膀胱灌注预防浅表膀胱癌术后复发已有多年的历史，疗效较肯定，应用范围较广。吡柔比星是一种半合成的蒽环类抗癌药酶及DNA拓朴异构酶活性，干扰DNA合成。根据据两药物不同的作物，进入细胞核内迅速嵌入DNA核酸碱基对间，干扰转录过程，阻止MRNA合成，抑制DNA聚合用机理，联合交替用药有望提高药物疗效，减少耐药性。有文献报道实验室应用双药联合对膀胱肿瘤细胞抑制率和凋亡指数明显高于单药[10]。而MMC、HCTP复发率相对较高，但不良反应少，耐受性好，且价格较低廉，仍可作为经常使用的化疗药物。BCG副作用较大，应该选择性慎用。 　　3结论 　　总之，膀胱癌的治疗方法很多，目前仍以手术治疗为主，辅以化疗、放疗及免疫治疗。其中全膀胱切除术是治疗浸润性膀胱癌的主要方法。尽管对浅肌层浸润性膀胱癌可选择地采取保留膀胱方法治疗，但对于浸润性膀胱癌不能单纯追求保留膀胱而延误手术时机。膀胱癌经局部电切、肿瘤局部切除、部分膀胱切除术后，仍可能在膀胱范围内复发。因此治疗必须采取综合治疗的手段。在临床上应致力于提高辅助治疗效果。同时应精心设计适宜不同膀胱癌患者的手术治疗方案，包括从术前准备、术式设计及术后治疗随访，以及各阶段的辅助治疗等均应有所规划。从各患者肿瘤局部有无扩散及其范围，拟定个体化的整体治疗方案，努力提高膀胱癌手术根治的成功率。 　　参考文献： 　　[1]许新轩，王彦业，孙山英，等.手术治疗膀胱癌的临床研究与分析[J].中国实用医药