培训课件_新版病历书写规范表格解读.ppt

专科（病）入院记录 结合各专科诊疗指南和技术操作规范和各家医院的实际情况进行了修订。 如耳鼻喉科入院记录增加了“咽科”、“喉科”和“耳鼻喉科”通用的入院记录，内容更加翔实、具体，专科性更强。 如原神经内科入院记录中神经系统检查部分：“反射（深反射：-无 ±迟钝 +中等 ++轻度增加 +++中度增加 ++++极强）”修订如下： 新增了“感觉检查结果”一栏 颅脑外伤入院记录根据专科医院提出意见进行修订，如对“初步诊断”一栏进行了修订，删除了初步诊断内容，改由医生自行填写。 妇科入院记录删除了现病史、既往史的内容，改由医生自由录入。 根据新生儿诊疗指南，将新生儿入院记录有关条目作了修订。 妇产科、口腔科的其他各项记录根据各专科诊疗指南，并参考专科医院提出的宝贵意见，做了相应修订。 其他各项记录 如剖宫产手术记录中麦角新碱宫体 目前临床已不使用，改用卡前列素氨丁三醇。 其他各项记录 牙周病口腔局部检查记录由南京市口腔医院提供。 增加了特殊病例手术审批单。 根据2010年《手术安全核查制度》及《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的新要求修订了手术安全核查表。 根据中国医院协会2009年关于发布和实施《手术安全核查表与手术风险评估表》的通知修订了手术风险评估表。 增加了角巩膜修补手术记录和眼底手术记录 专科性较强的手术记录。 其他各项记录 特殊病例手术审批单 有利于管理部门对特殊病例手术进行监管，降低医疗风险。 其他各项记录 由于新技术的不断发展，手术方式的名称较长，于是在格式上做了调整，使表格更适用。 其他各项记录 其他各项记录 手术记录中中增加了“术中改变手术方式 否 是 理由： 签署知情同意书 是 否 ”两项，使内容更全面，更具有可操作性。 角巩膜修补手术记录和眼底手术记录是新增的两个专科手术记录，专科性较强，有图表，对手术过程的描述更直观。 麻醉记录单根据卫生部2011年颁布的《中华人民共和国卫生行业标准》进行了修订。 其他各项记录 出院记录下方增加了“门诊病历已交病人或家属，签收人： ”一栏，在24小时入出院记录也增加了此项内容。 死亡记录中将尸体解剖一栏增加了家属签字，24小时入院死亡记录中也作了同样修改。 医患沟通相关记录 新增条目较多，具体如下： 患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书。 麻醉知情同意书 门诊手术（操作）麻醉后处理知情同意书 肿瘤化疗知情同意书 放射治疗知情同意书 产妇分娩方式知情同意书 中、晚期妊娠引产知情同意书 新生儿疾病筛查知情同意书 新生儿听力筛查知情同意书 早产儿氧气治疗知情同意书 收住日间病房知情同意书 尸体解剖知情同意书 围产儿尸体解剖知情同意书 临床路径入组知情同意书 原“输血治疗同意书”更改为“输血/血液制品知情同意书”。 日间病房病历 制定文件依据： 省人力资源和社会保障厅省卫生厅省物价局《关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种收付费试点进一步缩短平均住院日的意见 （苏人社发〔2012〕555号） 省卫生厅《关于印发血栓性外痔等12个日间手术病种临床路径的通知》（苏卫办医〔2013〕18号） 注意事项 参照卫生部《病历书写规范》和省卫生厅新版《病历书写规范》第一章“病历书写的基本规则和要求”执行，尤其要注意以下几点： 1、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“—”。每张记录用纸均须完整填写眉栏（患者姓名、病区、床号、住院号）及页码。 2、使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其他专科、专病表格式病历（包括护理的各种表格），必须基本符合住院病历的内容和格式，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报卫生行政部门备案。 谢谢聆听！ NT.U.HOSP 构建和谐医患关系（一） 百年附院 百年传承 * 构建和谐医患关系（一） 百年附院 百年传承 * 2013版病历书写规范解读 （表格式病历部分） 南通大学附属医院 倪松石 注： 1、2002版病历书写规范（以下简称旧版） 2、2013版病历书写规范（以下简称新版） 前 言 为了方便临床工作，尽量使病历简洁划一，容易记录及阅读，病历中许多内容可设计成为表格。 可以设计为表格的病历资料有：各专科的病历、各种记录、各种检验、检查的申请单和报告单、会诊单、各种评分表、医嘱单以及与医患沟通相关的各种医疗文书。 病历表格分为纸质表格和电子病历表格，电子病历的设计原则上按纸质表格的要求进行。 新旧版目录对比 旧版分4节，共计83个条目。 新版分9节，共计176个条目，分节更细，