重型颅脑损伤患者常见并发症及其护理对策.docVIP

重型颅脑损伤患者常见并发症及其护理对策 　　摘要：目的 讨论影响重症颅脑损伤患者常见并发症和护理对策。方法 将264例患者收进神经外科监护室（NICU），进行多系统的综合监护：动态颅内压，动脉血氧分压，心电，脑灌注压，血气分析，脉搏氧饱和度，生命体征和血液生化检查等，对可能继发的并发症采取相应的护理措施。结果 影响重型颅脑损伤患者预后严重的并发症，主要有消化道出血、重度颅高压、高钠高糖血症、低氧血症、肺部感染、以及癫痫持续状态。经过严密的监测和护理提高了抢救的成功率，死亡率为25.4%。结论 对重症型的颅脑损伤常见严重的并发症只需监护措施恰当是能够预防的，而且可以降低死亡率以及致残的程度。 　　关键词：重型颅脑损伤；并发症；护理对策 　　重症型颅脑损伤（格拉斯哥昏迷分级，GCS≤8分者），是各种外伤中最严重的损伤，其死亡率一般为30%～50%[1]。本文对264例重型颅脑损伤患者，进行回顾性分析，总结出主要影响其预后严重的并发症以及相应的监测手段及护理措施现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 男202例，女62例；年龄3～72岁，其中≤12岁17例，13～50岁211例，≥51岁36例。全部病例术前GCS≤8分，经头颅CT/MRI以及手术中确诊。硬膜外血肿54例（20.5%），硬膜下血肿96例（36.4%），广泛脑挫裂伤22例（8.3%），原发性脑干损伤13例（4.9%），多发性颅内血肿39例（14.8%），脑室内出血7例（2.6%），脑内血肿18例（6.8%），弥漫性脑肿胀15例（5.7%）。 　　1.2方法 无手术者，在NICU救治，密切进行观察病情。需手术者术后送入NICU，进行多系统的综合性监护。包含连续性监测颅内压（ICP），动脉血氧分压（PaO2），脑灌注压（CPP），心电，血液生化检查，脉搏氧饱和度（SpO2），血气分析；观察患者的呼吸，意识，瞳孔，血压，肢体的运动变化以及继发并发症的情况。 　　2 结果 　　本组非手术治疗50例，手术治疗214例。出院用GCS评定结果：Ⅰ级126例；Ⅱ级44例；Ⅲ级20例；Ⅳ级7例；Ⅴ级67例，死亡率为25.4%。死亡的原因，以脑挫裂伤及颅内血肿、原发或继发性脑干损伤和脑水肿引起脑疝最为多，死亡42例（62.7%）。 　　3 讨论 　　3.1颅内高压监护 本组患者在监护中发现有103例ICP持续的高达5.33kPa（kPa=7.5mmHg）以上，死亡36例，占35.0%，ICP为2.67kPa之下时，治愈率便明显的上升。伤后持续的监测ICP变化，可及时的发现迟发性血肿以及复发血肿，为临床医护提供降低ICP治疗的依据。我们发现ICP变化和以下因素关系密切：①充分给氧，降低呼吸的无效腔以及气道的阻力，可以改善大脑的缺氧，使ICP下降）1-2kPa；②头部抬高30°可降低ICP约1kPa；③亚低温的处理后，每降低1℃，大脑的耗氧量与ICP可下降5%～6%。 　　3.2低氧血症监护 本组发现的低氧血症、PaO2不能维持于9.33kPa以上者108例。降低低氧血症发生，本组患者术后连续的监测各项血氧的指标，包括呼吸节律、频率、SpO2、pH值、动脉血气分析等。若发现患者的呼吸不正常，SpO26.67kPa，此时若常规性提高吸入氧浓度（FiO2）时常无法纠正这种低氧血症。应应用人工的通气方法，如人工呼吸囊面罩加压给氧、气管插管，必要时FiO2可提高到60%～80%，或机械通气辅助呼吸，用呼气末正压（PEEP）等方法，使患者能在短时间内得到有效的呼吸支持。 　　3.3高钠、高糖血症的监护 本组并发高钠血症28例，发生率10.6%，其中15例患者死亡。同时发现高钠血症患者有高血糖共存的现象多，也可并发非酮性的高渗性糖尿病性的昏迷，本组有12例，较报道的95%死亡率低。应该重视血糖相关的监测，当血糖8mmol/L时，应该及时的治疗。另外鼻饲的饮食中，蛋白质的含量必须根据生化的指标适时进行调整，每天不大过1g/kg体重为标准；禁用10%葡萄糖的液体，而采用平衡液、生理盐水等；补液切勿操之过急，应以24h为单位时间，平衡输入，防止引起电解质紊乱[2]。 　　3.4肺部感染的监护 肺部感染是颅脑伤晚期的主要死亡原因。本组中未行气管切开的发生率为23.5%，死亡5例，行气管切开发生率为14.7%，死亡3例，发生的时间是伤后3～20d；说明及时气管的切开，加强气道的管理，保持呼吸道的通畅为防止肺部感染最有效的手段。具体：①气管切开的患者，气道的湿化量必须维持在250～500ml/d；若痰液比较粘稠，每次在吸痰前，气道内注入一定剂量的生理盐水，以利于痰液的引流；②经常调整患者的体位并给予叩背；③定时进行肺部的听诊，评估气道的情况。如果咳嗽或者呼吸抑制、肺部听