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腔镜下下肢静脉性营养障碍的治疗 　　【摘 要】目的：探讨下肢静脉曲张并发小腿皮肤营养障碍的腔镜下深浅静脉交通支离断术的治疗效果。方法：回顾分析我院2012年3月―2013年6月收治的下肢静脉曲张造成的小腿皮肤营养障碍的27例患者，28条肢体行腔镜深筋膜下交通静脉离断术 （subfascial endoscopic perforator surgery， SEPS）的治疗效果。结果：27例28条肢体术后创口愈合良好，无感染及出血，术后所有患肢曲张静脉团消失，局部疼痛缓解，23条肢体内踝沉着色素减轻，2条肢体溃疡在4周至6周内完全愈合，无溃疡复发及新溃疡的形成，术后无组织水肿。结论：SEPS术损伤小，溃疡愈合快，可有效降低切口并发症。 　　【关键词】下肢静脉曲张；小腿皮肤营养障碍；腔镜深筋膜下交通静脉离断术 　　【文章编号】1004-7484（2014）01-0040-02 　　下肢静脉曲张并发小腿皮肤营养障碍甚至慢性溃疡是一种常见的外科疾病。目前认为其发病机制包括深静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱及各种原因造成的静脉压力增高，尤其深静脉瓣膜功能不全与其关系密切。[1]现将我院2012年3月―2013年6月收治的下肢静脉曲张造成的小腿皮肤营养障碍的27例患者，28条肢体行腔镜深筋膜下交通静脉离断术（subfascial endoscopic perforator surgery， SEPS）治疗情况报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 自2012年3月―2013年6月，我院收治小腿皮肤营养障碍患者27例28条肢体，男19例，女8例，患者年龄48～75岁，平均58岁，病程3～20年。根据1994年美国静脉学会的下肢慢性静脉疾病的CEAP分类法[1]，达到Ⅲ级（水肿）3条、Ⅳ级（皮肤色素沉着、湿疹和皮肤硬化）23条、Ⅵ级（发作溃疡）2条，其中溃疡不愈时间最长达到4年。 　　1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉下，取仰卧位，用纱布垫包裹小盆垫高膝关节，取小腿内侧胫骨结节下8～10 cm胫骨旁3～4cm处作1 cm横切口，A切口，切开皮肤直至深筋膜下，适当分离疏松间隙后置入10 mm腹腔镜Trocar A ，用转换棒进入并分离深筋膜下间隙，形成多个隧道，插入光源，灌注CO2气体。压力维持在18 mmHg左右，在摄像引导下于A切口内侧旁开 4～5 cm处作同样皮肤切口B，穿刺进入另一10 mm腹腔镜Trocar B，置入超声刀或电凝分离钳，分离和切断疏松结缔组织，发现交通支后，对于粗大的交通支使用超声刀予以逐支离断。细小的交通支可用电凝直接离断，术后用弹力绷带压迫患肢。 　　2 结果 　　27例28条肢体术后创口愈合良好，无感染及出血，术后所有患肢曲张静脉团消失，局部疼痛缓解，23条肢体小腿色素沉着减轻，2条肢体溃疡在4周至6周内完全愈合，无溃疡复发及新溃疡的形成，术后无组织水肿。随访时间3至18个月，随访期间无静脉曲张及溃疡复发。1条肢体水肿消失，2条肢体水肿缓解不明显。1条肢体术后发生皮下淤血，在1周内消失。至胸部皮下气肿2例。 　　3 讨论 　　本组28条肢体采用传统的交通支静脉瓣膜功能试验，有4条肢体未出现明显的阳性结果。静脉造影是目前判断交通支的位置和功能最可靠的检查方法，能为临床提供准确、直接的影像资料和手术依据。 　　3.1 下肢静脉曲张的发病机制 下肢静脉曲张是临床常见的静脉血液倒灌性疾病，目前认为深静脉瓣膜功能不全、浅静脉壁薄弱及各种原因造成的静脉压力增高为主要发病机制，尤其深静脉瓣膜功能不全可造成深浅静脉交通支瓣膜障碍，使其内血液倒流，此为临床上常见的大隐静脉曲张病人的足靴区皮肤营养障碍、色素沉着、瘙痒甚至溃疡的主要发病原因。交通支静脉瓣膜功能不全导致皮肤局部静脉循环改变，血氧浓度降低，白细胞附壁和渗出，发生炎症反应，致使皮肤营养障碍，发生静脉性溃疡。正确处理静脉瓣功能异常交通支静脉能有效治疗下肢静脉曲张并发足靴区皮肤的病理改变，有效预防静脉曲张和局部溃疡的复发。 　　3.2 传统静脉曲张手术的局限性及SEPS术的优越性 传统的大隐静脉抽剥术是将大隐静脉高位结扎、主干抽剥后加浅静脉分段剥脱，确实可治疗浅静脉系统病变及改善深静脉系统功能。但对伴有深浅静脉交通支功能不全的患者，由于交通经脉往往不是直接连接大隐静脉与深静脉，此时该手术不能完全解决小腿交通支血液倒流，容易造成静脉曲张和溃疡的复发而至手术失败。上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科对50条尸体下肢解剖的结果，发现足靴区的交通静脉多分布于小腿下段内侧、胫骨后约2 cm处，它们穿出深、浅筋膜后，多在皮下组织形成网络，而不直接与大隐静脉主干相通，从而提出：抽剥小腿下段的大隐静脉主干，并不能制止深静脉血液向浅静脉倒流，更不能消