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腰椎管狭窄伴马尾神经综合征与腓总神经瘫的康复治疗1例 　　【关键词】马尾神经；腓总神经；足下垂；腰椎间盘突出；腰椎管狭窄 　　【中图分类号】R681 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0575-02 　　腰椎间盘突出症及椎管狭窄是临床常见病、多发病，大多数患者接受非手术治疗，少数患者接受手术治疗，一般情况下疗效满意。临床上同时伴有马尾神经损伤与腓总神经损伤的腰椎间盘突出和椎管狭窄症临床上甚为少见，康复治疗难度很大。我科在2011年7月-2011年12月收治一名腰椎间盘突出手术后腰椎管狭窄症同时伴马尾神经综合征与腓总神经瘫患者，给予系统康复治疗，取得较好效果，特报告如下： 　　1 病历摘要 　　患者女性，56岁，职员，单身。因“腰腿痛、大小便障碍26年，腰椎间盘摘除术后23年，左足下垂3年”于2011年7月入我院。诉于26年前（1985年）车间劳动用力推车时摔倒，当即出现腰痛伴双下肢麻痛，活动受限，行走障碍。马鞍区麻木，大小便失禁。遂送至当地市属合同医院，诊断为：梨状肌综合征。经过近3年的住院保守治疗，仍剧烈腰腿痛，不能下地负重、翻身及穿衣，仅靠胸膝体位配合止痛药物缓解疼痛，双下肢逐渐出现肌肉萎缩。后转至我院，入院后结合查体和CT检查，诊断为：腰椎间盘突出症（L4-5、L5-S1）伴马尾神经瘫。于1988年6月行“L5全椎板切除椎管扩大，L4-5L5-S1椎间盘髓核摘除术”。术后腰痛伴右下肢麻痛明显减轻，右下肢肌力及反射完全恢复，左下肢麻痛略减轻，左下肢肌力Ⅳ级，仍有小便失禁及大便潴留。定期用肥皂水灌肠排便。逐渐恢复工作能力，自行步行上下班从事办公室工作。2008年下半年起逐渐出现双下肢肌力减退，查体：左足肌力Ⅱ级，右足肌力Ⅳ级。于2008-11-05在我院行“经皮穿刺L4-5L5-S1椎间盘髓核臭氧溶解术”。术后腰痛伴双下肢麻痛略减轻，但双下肢肌力及大小便功能未恢复。曾因下肢无力摔倒，并两次出现左内、外踝骨折，经非手术治疗骨折愈合。本次入院前2个月，上述症状再次加重，腰痛剧烈，伴右下肢明显疼痛，腰部不能伸直，平卧时右下肢疼痛加重，仅靠屈膝屈髋左侧卧位以缓解疼痛，夜不能寐。查体：抬入病房，不能负重，腰椎平直，腰肌紧张。直腿抬高试验：左10°，右30°。左下肢肌肉萎缩明显。右胫前肌力、伸拇肌力、屈拇肌力Ⅱ级，足背伸力Ⅰ级；左胫前肌力、伸拇肌力、屈拇肌力0级；左足呈下垂内翻畸形，完全不能自主活动；右下肢皮肤感觉明显减弱，左下肢皮肤针刺痛觉消失。膝腱、跟腱反射消失。肛门反射消失，肛门轻度脱垂。CT、MRI检查示：腰椎滑脱Ⅰ°，腰椎管狭窄，L4-5L5-S1椎间盘突出，腰5椎术后改变，腰椎退行变 [见图1-图4] 。入院诊断：腰椎管狭窄症，腓总神经瘫、马尾神经综合征；腰椎间盘突出症术后，腰椎滑脱。Oswestry功能障碍指数：50分，JOA下腰痛评分：-6分，VAS评分10分。建议患者再次开放手术治疗，患者强烈拒绝，要求给予保守治疗。 　　全程做好基础护理和心理疏导，定期灌肠。分阶段康复治疗方案： 　　第一阶段：休息与药物治疗为主。卧硬板床1个月，甘油果糖注射液和萘普生钠静滴1周，苦碟子注射液静滴2周，鼠神经生长因子肌注4周。口服尼美舒利分散片和甲钴胺片，间断晚间疼痛剧烈时曲马多肌肉注射。每6天一次骶管内药物注射神经丛阻滞，共5次。 　　第二阶段：中西医结合手法治疗、物理治疗、佩戴个性化AFO。物理治疗给予中药熏蒸、低频、三维微波、超声药物透入等。联系厂家上门服务定制个性化左小腿足踝矫形器（AFO），左小腿带足测量取模，灌注修型，采用聚丙烯板材真空热塑成型，制成靴状，便于行走。步态训练和行走训练，借助推轮椅直立行走，住院2个月后拄双拐缓慢步行。 　　第三阶段：康复治疗与功能锻炼为主，继续手法治疗，每日一次，每次30分钟。指导患者进行腰背肌和下肢功能锻炼，循序渐进，持续3个月。逐渐在佩带腰围和左足护具下，可拄右手杖连续步行1000米，无再摔倒现象。出院时腰部疼痛和双下肢疼痛消失，可连续坐位1小时，徒手连续步行500米。大小便障碍无明显改善。查体：腰椎生理弯曲，活动自如，双下肢无肌肉萎缩，直腿抬高试验：左70°，右70°。右胫前肌力、伸拇肌力、屈拇肌力V级，左胫前肌力、伸拇肌力、屈拇肌力0级；左足呈轻度下垂内翻，不能自主活动；右下肢皮肤感觉正常。治疗后Oswestry功能障碍指数：19分，JOA下腰痛评分 ：16分，VAS：3分。 　　2 讨论 　　虽然腰椎间盘突出椎管狭窄是临床常见病，但马尾神经综合征型和腓总神经瘫型腰椎间盘突出症是其特殊类型，也是最严重的两种并发症，具有神经损伤重、症状体征重、预后差的特点。本例患者先出现马尾神经瘫，再出现腓总神经瘫，集两种最严重的腰椎病之并发症于一身，临床更为少