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妊娠中晚期糖皮质激素的合理应用 　　[摘要] 糖皮质激素在产科领域起着重要的作用。糖皮质激素对胎儿、新生儿敏感，能有效促进宫内胎儿肺脏的发育，降低新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的发生。对可能发生早产的孕妇合理应用糖皮质激素可预防NRDS的发生，妊娠中晚期孕妇产前合理地应用糖皮质激素有利于新生儿肺脏的发育，但产前多次、大剂量应用糖皮质激素会对胎儿机体产生不良影响。 　　[关键词] 糖皮质激素；合理应用；妊娠中晚期 　　[中图分类号] R459.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）02（b）-0191-03 　　妊娠中晚期应用糖皮质激素已有30余年历史[1]。但临床中关于应用时间及剂量方面仍存在分歧。胎儿和新生儿对糖皮质激素很敏感[2]，而糖皮质激素能有效促进胎儿肺脏的发育，降低新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）的发生。国外有研究表明，在妊娠中晚期即妊娠23～34孕周，且孕妇存在早产风险时，应用糖皮质激素可以降低NRDS的发生率，且可大幅度降低新生儿颅内出血以及新生儿死亡的发生率[3]；有学者推荐妊娠34周之前分娩的孕妇使用糖皮质激素[3]。但也研究表明，多次、大量肌内注射糖皮质激素可能对宫内胎儿及新生儿产生一些不良的影响[4]。因此，对有可能发生早产的孕妇肌内注射糖皮质激素时，应该选择合理的剂量及合理的时机。 　　1 妊娠中晚期糖皮质激素的常规用法 　　胎儿肺脏组织中的肺泡Ⅱ型细胞中有一种能与糖皮质激素结合的特异性受体，当孕妇肌内注射糖皮质激素时，这种受体与其结合，就会产生多种糖皮质激素相关性蛋白，并作用于肺泡上皮细胞，有效地促进肺表面活性物质的合成和释放，降低肺组织内毛细血管内的渗透压，从而减轻新生儿肺水肿症状，减少NRDS的发生[5]。目前国内最常用的糖皮质激素药物是地塞米松[6]。地塞米松肌内注射方法是5 mg/次，每12小时1次，共4次。经腹羊膜腔内注射地塞米松的方法是10 mg/次。妊娠期糖尿病患者可采用羊膜腔内注射。大量临床试验证明，用药24 h后至1周内，药物效果达到最佳，7 d后药效消失。对于是否重复、多疗程应用糖皮质激素，国内外学者作了很多的临床研究，认为单疗程用药能够起到促胎肺成熟的治疗效果[7]。 　　2 糖皮质激素在产科临床中的应用 　　由于糖皮质激素在产科临床中的应用特别广泛，如果应用不合理，会对胎儿机体生长、器官功能等产生终身影响[8]。 　　2.1 近期对胎儿的影响 　　妊娠中晚期应用糖皮质激素可能会影响胎儿胎心，使胎儿胎心率160/min，孕妇自感胎动较前减少，出现类似胎儿窘迫征象，也会导致剖宫产例数增多[9]。此外，对于存在严重胎儿生长受限和胎盘功能不全孕妇，如应用糖皮质激素，可能会对胎儿的循环系统产生很大影响，出现脐血流阻力增大，甚至出现脐血流舒张期消失或逆流，严重者可能出现胎儿死亡[10]。 　　2.2 远期对胎儿的影响 　　国内外不少动物研究表明，妊娠中晚期应用糖皮质激素对胎儿的脑组织及神经发育有不同程度的影响[11]。糖皮质激素对胎儿有印迹效应，尤其是对胎儿的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）[12]。但对于HPA轴的成熟及不同种属，它的特异性是不同的[13]，人类和灵长类在妊娠中晚期胎儿出生后，新生儿的神经系统大部分已经发育成熟，因此当母体在妊娠中晚期应用糖皮质激素时，会对不同种属和不同发育阶段的脑组织产生不同的作用[14]。目前，糖皮质激素对脑组织的影响尚不清楚，动物试验发现，地塞米松能使大鼠脑皮质星状细胞中成纤维细胞中的生长因子和神经生长因子基因表达增加，从而促进细胞凋亡[15]。妊娠中晚期单疗程肌内注射糖皮质激素不会影响胎儿神经系统的发育，提示临床中单疗程应用糖皮质激素是相对安全的[16]。国内外多种动物试验表明妊娠中晚期应用糖皮质激素可抑制胎儿生长，使动物胎仔出生时体重明显减轻[17]。孕期大量、多次应用糖皮质激素时，胎儿出生时的体重可能会明显降低。国外很多学者对妊娠33周，妊娠中晚期应用糖皮质激素的新生儿临床观察表明，随着糖皮质激素应用次数的增加，新生儿的出生体重也相应地下降，而且头围缩小，脑组织重量也随之降低。Bloom等[18]对妊娠中晚期应用糖皮质激素的897例早产儿研究表明，应用糖皮质激素者胎儿体重明显降低，平均体重降低程度分别为24～26周12 g，27～29周63 g，30～32周61 g，33～34周79 g。Blondeau等[19]研究表明糖皮质激素影响胎鼠胰腺中β细胞的发育，使胰岛素浓度降低，从而使胎鼠宫内生长受限。糖皮质激素对胎儿生长的抑制可能与用药剂量及动物种类有关。生命早期接受超过生理剂量的糖皮质激素会对心脏