造影検査问诊票および同意书.doc

造影検査問診票および同意書 （原則として毎回の造影検査ごとに必要としています） 患者氏名 様 検査予定日 年　　齢 歳 検査種 性　　別 　青太枠内の各項目に入力、記入してください。 ＜問診票＞ １．今までに造影検査を受けたことがありますか？ 「ある」の場合　　?何の検査でしたか？ 　　　　　　　　　　　　?副作用がありましたか？ （　　　　　　） （具体的に:　　　　　　　） ２．甲状腺の病気がありますか？ ３．気管支喘息がありますか？ ４．アレルギーがありますか？ 「ある」の場合 （　　　　　　） ５．腎臓の機能低下はありますか？ ６．糖尿病がありますか 「ある」の場合　薬物治療を受けていますか？ （　　　　　　） ７．授乳中あるいは妊娠中ですか？（可能性も含む） ８．投与量の参考にしますので体重を教えてください kg ＜注意事項＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜医師チェック欄＞ ※ 過敏症の既往がある場合はヨード造影剤、ガドリニウム造影剤ともに禁忌です。 ※ 重篤な甲状腺疾患もヨード造影剤は禁忌です。 ※ 気管支喘息はヨード造影剤、ガドリニウム造影剤ともに原則禁忌です。 ※ ガドリニウム剤は推定GFR 30 ml/min/1.73m2未満 （65歳男性なら血中クレアチニン1.4以上）を原則禁忌とします。 ※ ヨード剤は血中クレアチニン1.6 以上を原則禁忌とします。 ※ 経口糖尿病治療薬の１つであるビグアナイド製剤とヨード造影剤は併用注意です。検査当日の前48時間と後48時間の投与中止を検討してください。 ※ 授乳中の方はできれば造影検査後３日間、授乳を中止してください。 ※ 造影剤注入に伴い、まれに血管外漏出をおこすことがあります。 原則禁忌、禁忌の場合でも必要があれば造影検査を施行する場合があります。その際には、原則として担当医の同席と救急部の待機のもと施行します。 血中クレアチニン mg/dl 月 日 私は造影検査の必要性、危険性及び合併症などについて、当病院の「造影検査（CT検査?MRI検査?尿路造影）を受けられる方への説明書」に基づいて患者に説明をしました。 説明年月日 説明時刻 ～ 場所 患者同席者 診療科 医師氏名 （自筆サインまたは記名捺印） ＜同意書＞：どちらか希望する内容の□に?をしてご署名ください 山口県立総合医療センター院長　様 □ 私は十分な説明を受け、納得しましたので、今回の検査での造影剤の使用に同意します。 □ 私は造影剤の使用に同意できませんので、今回は造影検査を受けません。 　　　　年　　　月　　　日　　　氏名（自署） 　　 　　　　　　　 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　保護者または代理人氏名 　　　　　　 　　　 （続柄　　　　） （注）保護者または代理人欄は、本人が未成年者または署名できないときなどにご記入ください。 ＊この同意書の内容は署名された後いつでも変更できます。変更をご希望の場合は検査前にお申し出ください。また、場合によっては検査前に再度確認させていただくことがあります。 地域医療連携室版 2015/09/16改定 造影検査（CT?MRI?尿路造影など）を受けられる方への説明書 当院では造影剤を使った検査を受けられる方に、あらかじめ「造影剤投与に関する同意」を確認させて頂いております。以下の項目をよくお読みになった後に、ご不明な点があれば担当医（検査申込み医）に質問し、納得いただけましたら同意書にご署名をお願い致します。 １．造影剤とは 診断情報を増やすために、臓器と病変部などの差をきわだたせる（画像に明暗をつける）ための検査薬です。通常、腕の静脈から注入します。腎機能が正常であれば、注射後６時間で約90%が腎臓から尿として排泄されます。 ２．造影剤を使用する必要性 造影剤の投与によって、小さな病変や正常部位との差がほとんどない病変も明瞭に描出され、より正確な診断が可能となります。検査部位によっては、造影剤を使用しないと極めて重大な病変が見逃されてしまう可能性があります。 ３．造影剤の副作用?危険性 造影剤に改良が加えられ副作用は減少してきましたが、危険性を完全になくすことはできません。 CT、尿路造影などで使用するヨード造影剤の副作用とその頻度 副作用の程度 発現率 症　　状 軽　症 100人に3人程度（約3%） 吐き気、嘔吐、かゆみ、じんましん、熱感などで、治療の不要な事がほとんど。 重　症 2.5万人に1人（0.004%） 血圧低下、呼吸困難、意識消失、心停止、腎不全など。 死