临床医学概要教学资料 急性肾功能衰竭.pptVIP

急 性 肾 衰 竭Acute renal failure 广东医学院肾脏病研究所 梁 东 【概念】 肾功能在短期内急剧下降; 血肌酐每天升高≥44.2μmol/L;尿量减少; 属于一种临床综合征。 广 义 急 性 肾 衰 肾前性 肾性 肾后性 各种肾小球疾病 急性肾小管坏死 Acute tubular necrosis 狭义急性肾衰 急性间质性肾炎、肾血管疾病 【病因】 一、肾缺血 失血 失液 心博量明显下降 二、肾毒素 药物 有机物 重金属 生物毒 肌红蛋白、血红蛋白 肾脏灌注严重不足 【病机】 一、肾血流动力学异常学说 二、肾小管上皮细胞代谢障碍学说 三、肾小管阻塞及原尿回漏学说 肾血流重新分布：大量血液分布于髓质肾单位，而皮质肾单位严重缺血 肾血管内皮肿胀，管腔变窄 肾小血管收缩，特别是入球小动脉为剧 肾血流动力学异常 肾小管阻塞及原尿回漏学说 肾小管上皮细胞中毒 缺血、缺氧肾小管上皮细胞 上皮细胞 代谢障碍 上皮细胞 坏死脱落 肾小管管腔堵塞 肾小管管壁缺损 原尿回漏 无效滤过 肾小囊压增大 滤过减少 大体：大白肾 镜下： 肾小管上皮细胞 变性、坏死脱落 小管腔坏死组织阻塞 肾小管基底膜完整（轻）或断裂（重） 肾小球病变较轻 【病理】 【临床表现】 一、起始期 二、维持期(7—14天) 1、少尿（400ml/d）或无尿（100ml/d） 2、水蓄积表现：水肿、高血压甚至心衰 3、氮质代谢产物蓄积：Scr明显上升或者每天 升高达44.2μmol/L.d 出现纳差及恶心呕吐 等症状 4、电解质失衡：高血K+——心率失常等 稀释性低钠血症—神经精神症状 代谢性酸中毒—呕吐、呼吸深长等 【临床表现】 5、少尿期系统并发症： 急性弥漫性出血性胃炎—上消化道大出血 成人呼吸窘迫综合征（ARDS）—呼吸衰竭 弥漫性血管内凝血（DIC） 肝功能衰竭 高血压 心衰 心律失常 严重感染 三、恢复期(1—3周) 1、尿量逐渐增加以至超过正常 肾小管上皮再生但因幼稚而重吸收功能差 小管反漏基本停止 由于代谢产物的蓄积而引起渗透性利尿 2、早期Scr及BUN仍可继续升高 3、易出现低血K+等电解质紊乱 4、治疗不当时可能造成脱水 5、易出现感染等并发症 【辅助检查】 1、尿常规： 尿沉渣有上皮细胞管型或颗粒管型 尿比重常＜1.015 2、尿钠: 尿钠＞20mmol/L 3、肾功能： Scr及BUN显著升高，常有代谢性酸中毒 4、BUS： 双肾常肿大、可作为排除肾后性肾衰鉴别手段 【诊断与鉴别诊断】 急性肾小管坏死诊断的确立 1、突发少尿或无尿 2、Scr明显升高或每天升高达44.2 μmol/L以上 3、有肾缺血或/和肾毒素病史 4、排除肾前性及肾后性肾衰 5、排除肾小球疾病引起的急性肾衰竭 6、肾活检见大量肾小管上皮细胞变性坏死而肾小球 病变轻可确诊 鉴别诊断 1、与肾前性急性肾衰鉴别 2、与肾后性急性肾衰鉴别 3、与肾小球及肾血管疾病引起的ARF鉴别 4、与CKD基础上的ARF鉴别 尿渗量 mOsm/kgH2O 尿比重 尿Nae (mmol/L) FeNa BUN/Scr 肾前性 500 1.020 20 1 10 肾性 300 1.010 40 1 ＜10 急性少尿实验诊断指标 急性少尿的鉴别诊断指标 【治疗】 一、少尿期的治疗 1、预防和治疗基础疾病： 纠正有效血溶量，禁用肾毒药物 2、营养支特: 高热量、高维生素、优质蛋白摄入（胃肠／静脉） 3、控制水、钠平衡: 记24小时出入量，量出为入 【治疗】 4、维持内环境稳定: 注意高血K+ 稀释性低钠血症 代谢性中毒 5、预防和治疗并发症： DIC的防治 Shock的防治 上消化道出血的防治 心衰的防治 呼衰的防治。 【治疗】 6、血液净化治疗 ⑴目前主张早期进行血液净化治疗 ⑵紧急血液透析的指征 ⑶血液净化方法：间断血液透析 持续动-静脉血液透析滤过 【治疗】 二、多尿期的治疗 1、继续控制氮质血症 2、确保电解质平衡、特别注意脱水 3、继续治疗原发病 【治疗】 三、恢复期的处理 一般无经特殊处理 休息 禁用肾毒药物