附上的表格-EmCell干细胞治疗中心.doc

Ukraine, Kyiv 04073, 37A Syretska street,电话:(044) 223 28 95,传真:(044) 468 80 29,电子:infocenter@ 1.姓 2.名 3.住址 4.国籍 5.电话 6. 电子邮箱 7.年龄 8. 描述你的皮肤 ( 干燥 ( 皱纹 ( 薄 ( 松 ( 斑点 ( 红 ( 皮肤硬化 ( 疹 ( 其它 (请写明) 9. 你是否有皱纹? ( 很多浅的 ( 很多深的 ( 少量浅的 ( 少量深的 ( 没有 10. 几岁起你发现有皱纹? 11. 你对你的皱纹担心吗? ( 不担心 ( 不太担心 ( 有些担心 ( 很担心 12. 有否指甲或头发问题? 有 ( 没有 ( 13. 如果有，有些什么问题？ 14. 走路时会喘气吗？ 是 ( 否 ( 更多资料 15.运动时会有头痛吗？ 是 ( 否 ( 16. 容易感到疲劳吗？ 是 ( 否 ( 17. 以前的几年里你的耐力减退？ ( 很大 ( 一些 ( 不多 18. 行走和运动时脚痛吗？ 是 ( 否 ( 19. 休息是脚痛吗？ 是 ( 否 ( 20. 睡眠有困难吗？ 有 ( 没有 ( 有否吃安眠药？ 21. 你容易被身边的人阻挠吗? 是 ( 否 ( 22. 你在过去几年有否改变性格? 是 ( 否 ( 如有，怎样改变? 23. 你的思维/记忆力有否慢了? 是 ( 否 ( 24. 体重改变? 是 ( 否 ( 25. 步速有否改变? 是 ( 否 ( 有否吃安眠药 26. 视力问题? ( 没有 ( 远视 ( 近视 ( 青光眼 ( 白内障 ( 其他 27. 面部水肿 有 ( 没有 ( 如有，多经常 28. 感觉心跳 是 ( 否 ( 29. 很难快速作反应 是 ( 否 ( 30. 每天简要流程 31. 你在工作或退休? 全职工作( 半职工作( 从家里工作( 退休 ( 32. 工作压力大吗？ 是 ( 否 ( 不大( 33. 有否保持运动 是 ( 否 ( 34. 业余时间怎样度过？ 35. 吃什么药？ 36. 你最后一次体检是什么时间，理由，结果 37. 是否高血压？ 是 ( 否 ( 38. 血糖值如何？ 低( 正常 ( 高 ( 39. 是否得过重病？ 40. 是否动过手术？ 41. 是否有性能力问题？ 是 ( 否 ( 如有，请写明 42. 希望干细胞能治疗什么？