药理学（章卓）教学课件 第13周-第26章.pptVIP

治疗充血性心力衰竭的药物Drugs for Congestive Heart Failure 1. CHF治疗目标 传统目标：仅限于缓解症状，改善血流动力学变化 现代目标：除上述目标外，还应能防止并逆转心室肥厚，延长患者生存期，提高生活质量、降低患者死亡率和改善预后。 20世纪20年代洋地黄开始应用 心肾模式（40~60年代，洋地黄和利尿药） 心循环模式（70~80年代，强心利尿+扩血管） 神经内分泌综合调控模式（90年代～） （ACEI、ARB、利尿药、β-R阻断药、醛固酮拮抗药为主，必要时加强心苷） 特点②心肌耗氧量的影响 ①室壁张力 T=P(室内压）×R(心室半径） ②心肌收缩力 ③每分射血时间 ＝每博射血时间× 心率 特点③心输出量 恶性循环，CO进一步减少 Prevention of toxicity： 1) 注意先兆症状 如一定次数的室性早搏、窦性心动过缓（少于60bpm）、色视障碍等。 2) 测血药浓度 避免中毒的易促因素： 低血K＋、高血Ca2+、低血Mg2+、心肌缺血、甲低、肾功能低下等。 4) 注意药物相互作用 全效量法（洋地黄量、负荷量，即有 效控制症状的足够剂量） 适用于急、重症（少用，中毒率达20％） 每日维持量给药方法: 4-5个T1/2 地高辛 全效量0.25mg tid×2 维持量 0.25mg ? /天 每日维持量 0.25mg ? /天，6－7天达稳态浓度 Key points 掌握内容：强心苷正性肌力作用的特点、机制；临床应用（适应证及禁忌证）；主要不良反应及其防治措施。 熟悉内容：强心苷的其它药理作用、体内过程。 了解内容：CHF概念及病理生理变化；治疗药物的分类及药名。 二、对神经和内分泌系统的作用 ㈠神经 ⒈中毒量 兴奋脑干副交感N中枢→心率↓和房室传导↓ 兴奋延髓极后区催吐化学感受区→呕吐 兴奋交感N中枢→交感N兴奋→快速性心律失常 ㈡内分泌系统 降低血浆肾素活性→AngⅡ及醛固酮的形成↓→抑 制心功不全时过度激活的RAS系统 三、利尿作用 1、心收缩力→心输出量↑→肾血流量↑肾小球滤 过率↑→尿量↑（弱） 2、直接抑制肾小管Na+-K+-ATPase →↓肾小管 对水钠的重吸收→尿量↑ 交感N的活性↓＞直接收缩血管 四、对血管的作用 1、正常人：直接收缩血管→外周阻力↑ 2、心衰患者 动脉血压不变或略升 ＋心收缩力↑ 心排出量↑ 组织灌流↑ 外周阻力↓ 【临床应用】 1 .慢性心功能不全 ①瓣膜病 风心病(过度狭窄除外) 高血压 冠心病 先天性心脏病 CHF 效果较好 强心苷 ①正性肌力作用 ②抑制RAAS系统 ③利尿作用 ⑴原因 ⑵适应症 伴房颤和心率↑ 效果最好 ③肺心病 活动性心肌炎 严重心肌损伤 易中毒 CHF 强心苷 疗效差 ②机械性阻塞 能量代谢障碍 CHF 强心苷 疗效差 临床评价： ?优点：作用较持久，能改善症状，降低再入院率。 缺点：致细胞内钙超载，缺乏正性松弛作用，不能降低总病死率。 （1）房颤 atrial fibrillation 药理学基础：抑制房室结传导 目的：控制心室频率 房扑转为房颤进行治疗 2 某些心律失常 （3）阵发性室上性心动过速 （2）房扑 atrial flutter 迷走N兴奋↑ 心房兴奋性↓ 表现: 头痛、失眠、头晕、疲乏及视觉障碍（视力 模糊、复视、阅读困难）、色觉障碍（黄视、绿视） 【不良反应】 3 .心脏毒性 最严重、最危险 约50%的患者发生各种类型的心律失常 室早、室速、室颤 房室传导阻滞 窦缓 1.胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食 2.NS反应 中毒先兆及停药指征：视觉障碍和色觉障碍 （1）各型快速型心律失常 表现：室早(最早、最多)、二三联律、室速、室颤 机制：①过度抑制Na+-K+-ATPase →进入细胞内的 K+ ↓ →最大舒张电位缩小→浦氏纤维的自律性↑→室早、室速、室颤 ②迟后除极（过度抑制Na+-K+-ATPase →细 胞内钙超载） （2）房室传导阻滞 提高迷走N的兴奋性→ Ca2+内流↓ 过度抑制Na+-K+-ATPase →进入细胞内的K+ ↓ → 最大舒张电位缩小→0相除极速率↓ ⑶窦缓：停药的指征之一。 强心苷兴奋迷走N→K+外流↑→最大舒张电位↑ → 不易除极→自律性↓→心率↓→窦缓 ⒈ 停药 强心苷，排钾利尿药，肾上腺皮质激素