脑血管畸形术前评估与神经纤维束保护.pdf

中华神经创伤外科电子杂志2017年4月第3卷第2期 ChinJNeurotraumaSurg(El!!ic垦 n)!垒巳!： !!!：： ： · 教 学 视 频 · 脑血管畸形术前评估与神经纤维束保护 曹勇 动静脉畸形 (arteriovenousmalformations，AVM) 行术前评估 ，DTI至少可在三个方面进行术中功能 是指导致动静脉分流的动脉和静脉之间的异常连接。 保护：(1)评估传导束与病变的空间位置关系，尽量 脑动静脉畸形 (cerebralarteriovenousmalformations， 减少对神经纤维束的损伤；(2)评估传导束与病变的 cAVMs)可发生于大脑的多个部位，也是青少年非创 距离，具体量化安全距离；(3)观察是否有传导束重 份I生颅内出血的最主要原因，可以引起出血、癫痫 组现象，形成保护性因素。 等，且出血引起的并发症致残致死率很高。手术切 首先是传导束与病变空间位置关系的评估。以 除cAVMs的复发再出血率低，癫痫控制 良好 。所以 一 例海绵状血管瘤为例，其病变位置在内囊后肢，根 手术切除仍是cAVMs最主要的治疗方式。但是开颅 据传统解剖定位知道其周围可能有皮质脊髓束 、弓 手术切除cAVMs可能会造成医源性神经功能障碍。 状束、视觉传导通路等，但无法判定具体位置。DTI 怎样既可以预防再出血，又保持神经功能，做好术前 扫描重塑之后，具体确定了弓状束、皮脂脊髓束和视 评估就特别重要，尤其对于深部的cAVMs，其术前 觉传导纤维与病变的位置关系(图1A)，发现病变附 评估就更加重要。 近传导束分布密集。若切除病变时造成传导束损伤， 对于cAVMs神经外科所采用的最经典的术前 术后可能会增加患者的功能障碍。幸运的是，通过 评估标准是 Spetzler．Martin分级，是约30年前提出 DTI扫描。发现病变向外的最短距离的手术人路恰 的评估标准。它包括 3个变量，包括 cAVMs的大小、 恰提供了一个手术窗口，可以直达病变区而不造成 有无深静脉引流以及是否临近功能区。原来功能区 传导束的损伤。另外，将DTI影像输入导航设备，在 的概念主要指视觉皮层 、运动皮层和语言区，但随着 导航棒定位下对病变部分进行切除．在全切病变的 脑功能认知的逐渐深化，也越来越认识到传导纤维 同时尽量不损伤传导束(图 lB)。术后复查，可见手 在脑功能中的重要作用。Spetzler—Martin分级中并未 术路径很短，但术后并未影响神经纤维束的功能，虽 涉及传导纤维，这可能是因为当时并没有影像手段 然术后短暂水肿出现了暂时l生功能障碍，但术后恢 可视化显示神经纤维。与大脑皮层一样，神经纤维也 复 良好 (图1C、1D)。 可因为病变的推挤或侵袭而造成损害。传统认为 脑干也是传导束十分密集的部位。以桥脑部位 cAVMs的发生是先于脑组织的．但在过去并无法得 的海绵状血管瘤为例。过去我们只知道桥脑中间有 知生长过程中脑皮质或者神经纤维是否会发生损 密集的皮质脊髓束，但并不知道怎样的手术人路才 害、移位、重组 。 能不对它造成损伤。现在 DTI术前检查发现，病变 现在拥有 的磁共振 弥散 张量成像 (diffusion 及血肿可能会把传导纤维推到一侧．即病变一侧的 tensorimage．DTI)技术 ，可以在活体上显示纤维的 传导纤维虽然特别丰富。但另一侧则相对稀少 ．给我 位置。那是否可以通过DTI与神经导航结合来保护 们提供了一个手术窗口。这样既可切除病变又不会 神经功能呢?我们设计了相关随机临床试验，首先进 损伤神经功能。 行图像数据采集处理、定位大脑功能区、神经纤维追 同样的道理也适用于视觉传导纤维与弓状束。