IDSA2016指南解读-ICU-培训课件.ppt

既然气道分泌物念珠菌定植与预后相关，那么指南是怎么进行预防推荐的呢？2009年指南指出不需要进行抗真菌治疗，但是随着对气道分泌物念珠菌定植的研究认识，2016年专家很谨慎地指出很少需要抗真菌治疗，并且指出发生念珠菌肺炎通常为误吸和严重免疫抑制患者的血行播散。 * 新指南特别讨论了BALF念珠菌阳性的意义，虽然BALF念珠菌阳性是念珠菌肺炎的重要支持依据，但并不能作为开始抗真菌治疗的唯一依据。这部分内容需要黎院检验严谨性。 * 一项研究光滑念珠菌血症氟康唑耐药的菌株对棘白菌素敏感性试验指出，氟康唑耐药的光滑念珠菌98%对伏立康唑耐药，11.1%对棘白菌素耐药（1种或多种棘白菌素耐药）。 另一项研究：克柔念珠菌13%敏感，19%完全耐药； * 棘白菌素类药物推荐级别的改变源于RCT研究的定量汇总分析指出棘白菌素类可以改善生存率，而较L-AmB不良反应更少。 * MITT:modifi ed intention-to-treat PP：per-protocol population 不良反应： L-AmBvs Caspo 肾毒性 24.8%vs 8.4%；低钾血症 23.4%vs9.9%；输液相关不良反应 32%vs 0.9%. * 米卡芬净vs L-AmB 因不良反应导致停药：4.9%vs9%；输液相关不良反应 17%vs 28.8%;肾毒性：10.3%vs 29.2% * * 呼吸道分离出念珠菌是否需要治疗 BAL fluid阳性的意义 BALF念珠菌培养阳性不能单独作为开始进行抗真菌治疗的唯一依据，需要考虑是否存在以下情况： 长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂； 接受化疗、放疗患者出现肺部感染； 原有肺部细菌感染经足量抗生素治疗无效，病情持续恶化或好转后又恶化； 胸片、CT检查肺部出现新的病变或两中下肺野呈弥漫性斑片影或圆形块状影，不能用细菌性、病毒性肺炎解释者 * IDSA 2016 ICU相关的问题 * 药物推荐级别改变的依据-耐药菌的变迁 光滑念珠菌的唑类交叉耐药 J Clin Microbiol 2012; 50:1199–203 J. Antimicrob. Chemother.-2010-Oxman-1460-5 念珠菌氟康唑敏感性的下降 棘白菌素类药物可以改善生存率 相关因素 OR 治疗因素 棘白菌素类药物 0.65（0.45-0.94） CVC的移除 0.50（0.35-0.72） 微生物因素 热带念珠菌 1.64（1.11-2.39） 宿主因素 高龄 1.01 （1.00-1.02） APACH II评分 1.11（1.08-1.14） 免疫抑制剂的使用 1.69（1.18-2.44） 念珠菌病治疗相关7篇RCT研究的定量汇总分析，探讨侵袭性念珠菌病患者30天死亡率的相关因素 Clinical Infectious Diseases 2012;54(8):1110–22 RCT优于对照药物趋势 评价卡泊芬净（114例）与两性霉素B（125例）相比一线治疗确诊侵袭性念珠菌病（80%念珠菌血症，20%以腹腔感染为代表的深部组织念珠菌病）的成人患者的疗效和安全性 N Engl J Med 2002;347:2020–2029. MITT人群，差异12.7%（-0.7%-26%） PP人群，差异15.4%（1.1%-29.7%） * RCT非劣效于对照药物 评价米卡芬净（202例）与两性霉素B（190例）相比一线治疗确诊侵袭性念珠菌病（85%念珠菌血症，15%以腹腔感染为代表的深部组织念珠菌病）的成人患者的疗效和安全性 74.10% 69.60% 89.60% 89.50% MITT人群，差异4.9% (–3.0 -12.8） PP人群，差异0.7% ( –5.3 to 6.7) Lancet 2007 369 1519–27 伏立康唑推荐级别的分析 多中心，随机对照，非劣效非盲 伏立康唑 vs 两性霉素B/序贯氟康唑 主要研究终点为治疗结束后第12周疗效，41% vs 41%（ITT） 安全性评估：伏立康唑因不良反应中断治疗比例稍高（15% vs7%），但严重肾毒性少于对照组（8% vs 21%） Lancet 2005; 366: 1435–42 文章发表后柳叶刀杂志的编辑对该研究提出了较为中肯的评价意见 编辑认为本研究是一项高质量的RCT研究，但是并未能回答临床中十分关切的问题，如伏立康唑与棘白菌素类药物在念珠菌病治疗方面的优劣，此外12周疗效评估的研究终点存在一定的问题，这也是导致为何整体疗效仅有41%的原因之一。 最后编辑指出本研究证明伏立康唑是非粒缺患者念珠菌血症治疗的有益补充，但并不能作为一线治疗的推荐证据。 Lancet 2005; 366: 1413–141