强化理赔风险管理提升人保健康核心竞争力.pdfVIP

商业保险 强化理赔风险管理 提升入保健康核心竞 分， 明确分支机构补充医疗业务、 丁r口与干l 业健康保险产品的经营涉及面 一、加强队伍建设，提高人员 较广，来自投保人、被保险 特需医疗业务、团体业务和个人业 素质，建立健全理赔风险管理组 人、医疗服务机构、 医疗保障体制 务等各类业务的处理权限。 织，增强应对各种理赔风险的能力 改革、 医疗费用上涨、 法律环境等 =、强化风险管理手段，加强 的外部风险， 以及来自产品设计、 随着科学技术的发展， 健康险 理赔风险事前、事中和事后管理 销售、 承保、理赔等运营环节的内 理赔的风险因素呈现高技术化、 隐 1 . 加强理赔风险事前管理。 防 部风险，都会影响理赔结果，影响 蔽化趋势，理赔工作难度越来越 保险公司经营。 理赔作为保险业务 大，对理赔人员专业素质要求也越 范产品开发风险，产品开发是商业 运营的最后 健康保险经营环节的第一步，是关 一个环节，能够较为全 来越高， 各级机构要在增加医疗费 面地发现前端各环节存在的风险。 用审核和调查人员的基础上着力加 系商业健康保险经营成败的关键， 因此，强化理赔风险管理对加强人 强业务培训，提高责任心、 业务分 在这一环节防范经营风险，不仅关 保健康的整体风险管控，提升企业 析能力和大案应对能力，提升专业 系到其他运营环节，而且直接决定 核心竞争力具有重要意义。 素质和能力。 建立健全理赔风险管 着公司能否赚取利润。 应充分考虑 强化理赔风险管理应以有效 理组织， 完善理赔人员管理制度规 公司财务状况和发展阶段制定新产 控制风险、 降低额外赔付为目 则，严格审核确认理赔人资质。 对 品开发策略，井通过条款设计和精 标，以 分类管理、分级负责、 成 受理岗、审核处理岗、 调查岗应分 算方法来加强风险防范，保证产品 本控制、 支持业务为基本原则。 开设置， 避免混岗作业。 进一步完 定价合理， 准备金提取充分。 防范 即强化理赔风险管理应力争做到根 善理赔人制度和专业职级考核评聘 营销风险，完善业务人员管理制 据理赔风险的异同对保险业务分 门 机制， 对理赔人员实行技术岗位专 度，消除短期行为，提升培训档 别类，实行分别管理，突出风险管 业管理。 次， 推动业务人员由低水平推销型 向高水平专业顾问型和功能型转 控的重点，根据理赔风险的存在环 二、建立有效的权贵相结合的 节， 按照总、 分公司的管理权限， 变。 防范核保风险，加强业务员第 凤险管理制度，细化理赔风险管 实行分级处理，层层负责，在进行 一次风险选择， 根