粒细胞缺乏症患者发热时的抗感染治疗血液内-—培训课件.ppt

六、初始治疗后的再评估和后续治疗 （一）再评估的内容 感染部位 病原菌 病人对初始治疗的反应性 病人粒细胞回升时间评估 （二）再评估后的治疗及治疗时间 1、初始治疗3-5天后后体温恢复正常 1）病原学明确： 低危或高危组均按病原学调整用药，原则上用药时间持续至中性粒细胞500个/ul， 可考虑停药。具体可依据感染部位及病原学估计治疗时间。 皮肤、黏膜感染者：4-7天 败血症（没有心内膜炎）： 病原体为G+菌 7-14天 病原体为G-菌 7-14天 金葡菌 14天 酵母菌 ≧ 14天 鼻窦炎： 14-21天 肺炎： 14-21天 真菌感染（霉菌、酵母菌）：持续治疗直到临床、微生物检查、放射学检查均提示感染已控制 病毒感染 单纯疱疹病毒：7-10天 阿昔洛韦或伐昔洛韦 水痘-带状疱疹病毒：7-10天阿昔洛韦或伐昔洛韦 巨细胞病毒：21天 更昔洛韦（有肺炎时加静脉用免疫球蛋白） 膦甲酸（用于对更昔洛韦耐药的巨细胞病毒、对阿昔洛韦耐药的单纯疱疹病毒和由更昔洛韦诱发的粒缺病人） 2）病原学不明确 低危组： 口服药物后无并发症，继续原治疗。 静脉用药后无并发症，48小时后成人改口服环丙沙星和阿莫西林-克拉维酸钾。 高危组： 没有并发症，继续使用相同的静脉抗生素。 治疗持续时间 ANC连续2天 100 /ul?,没有明确的感染灶,且培养为阴性结果，体温正常24 h后停用抗生素治疗。 ANC〈500/ul?，没有并发症，体温正常5-7天后停止治疗 2.初始治疗后仍发热（3-5天后） 1）病原学明确： 考虑耐药菌？继发感染？血药浓度、组织药物浓度不够？严重的粒细胞缺乏？ 根据病原学使用药物，并可考虑粒系集落刺激因子或粒巨噬系集落刺激因子，粒细胞输注。 2）病原学不明确 A临床表现平稳：继续抗生素治疗；如果没有万古霉素使用指针，停用万古霉素；发热超过5天使用两性霉素B。 B临床表现不平稳：加用两性霉素B；加强针对革兰氏阴性杆菌抗生素使用；加用万古霉素 治疗持续时间 ANC 100 个/ul 2天或ANC 500个 /ul 4-7天后停药，再评价。 ANC500个/ul 继续治疗2周，如果没有感染部位并且临床表现平稳可考虑停药 治疗的持续时间 应考虑个体化原则、中性粒细胞的恢复、快速控制病人的体温、特殊的感染部位、感染的病原体及病人潜在的基础疾病等因素的影响。 谢 谢！ 粒细胞缺乏症患者发热时的抗感染治疗血 液 内 科谢 莉 萍 一：定义 1、发热：单次口测体温?38.0 °C?38.5 °C ，并可以排除环境 因素的影响。 注意：粒细胞缺乏症患者没有发热，但有感染的症状如腹痛，肛周疼痛时，也应考虑患者有急性的感染。 2：粒细胞缺乏症 中性粒细胞记数（ANC） 500 个/ul 或ANC 1000 个/ul 并预计在48小时后将 500 个/ul. 二、粒细胞缺乏症患者发热时的临床特点 1. 有发热症状的粒细胞缺乏症的患者中至少一半以上的病人有确切的或隐匿的感染灶。 2. 中性粒细胞记数小于100个/ul患者中至少1/5的病人有菌血症。 3、在严重的粒细胞缺乏症的病人，炎症的症状和体征可能都不明显或缺乏，尤其是伴随有贫血的病人。 4、病原学 1）初始感染的病原体主要是细菌和病毒 常见的革兰氏阳性菌：凝固酶阴性的葡萄球菌，草绿色链球菌，肠球菌，金黄色葡萄球菌 常见的革兰氏阴性菌：大肠埃希氏菌，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌 病毒：单纯疱疹病毒，呼吸道合胞病毒，副流感病毒，甲型、乙型流感病毒 2）继发感染的病原体：对抗生素耐药的细菌，真菌，特殊的病毒。 继发感染的病原学诊断难度大，而且继发感染的治疗效差，死亡率高。与感染相关的死亡主要由继发感染引起。 三、初 始 评 估 1、采集病史：注意询问旅游史，宠物接触情况，结核接触史，血液制品使用史，近期抗生素使用史，家庭成员是否有类似症状。 2、查体：应着重检查消化道、腹股沟、外阴部、肛周区、肺部、鼻窦、耳道、皮肤、血管置管处。 3、实验室/放射学检查 A．全血细胞记数 B．肝、肾功能，电解质 C．胸部X线片 D．血氧饱和度 E．尿常规 4、血细菌、真菌培养 Ａ．抽血量 国际上并没有明确的规定，但抽血量对培养结果的阳性率影响明显。一般情况主张为20~40ml。 Ｂ．穿刺点