腰椎关节突综合征康复临床路径（2017年版）.docxVIP

腰椎关节突综合征康复临床路径 （2017年版） 一、腰椎关节突综合征康复临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腰椎关节滑膜嵌顿（ICD-10：M24.907）或腰椎小关节紊乱ICD-10：M24.908） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1．临床表现 （1）下腰部疼痛或单（双）侧腰肌酸胀痛 （2）腰部被动屈曲，出现运动功能障碍 （3）一般无神经根刺激症状，但直腿抬高试验可阳性 （4）日常生活活动能力障碍 2．影像学检查：腰椎X线平片、CT扫描或MRI检查。 （三）康复评定 分别于入院后1-3天进行初期康复评定，入院后7-8天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定。内容包括： 1.临床一般情况评定 2.康复专科评定 （1）疼痛评定 （2）腰椎关节活动范围评定 （3）腰背肌、腹肌肌力评定 （4）步行能力评定 （5）日常生活活动能力（ADL）评定 （四）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.临床一般治疗 2.康复治疗 （1）制动 （2）物理因子治疗 （3）腰椎牵引 （4）手法 （5）运动治疗 （6）局部封闭治疗 （7）中医中药治疗 （8）日常生活活动能力训练 （9）健康教育 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：M24.907或M24.908 2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）标准住院日为10-14天。 （七）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规; （2）肝肾功能、电解质、血糖； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）; （4）腰椎正侧位X片； （5）胸片、心电图、腹部彩超。 2.根据患者病情进行的检查项目 （1）腰椎动力位片、左右斜位片 （2）腰椎MRI或CT （3）肌电图检查 3.有相关疾病者必要时请相关科室会诊。 （八）出院标准。 1. 疼痛明显缓解或消失。 2. 腰椎活动度恢复，功能恢复进入平台期 （九）变异及原因分析。 1. 腰椎关节突综合征病情严重，康复治疗无效，需转入其他专科治疗。 2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。 3. 住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。 4. 既往合并有其他系统疾病，腰椎关节突综合征可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。 二、腰椎关节突综合征康复临床路径表单 适用对象：第一诊断为腰椎关节突综合征（ICD-10：M24.907或M24.908） 患者姓名性别年龄门诊号住院号 住院日期年月日出院日期年月日标准住院日10-14天 时间住院第１天住院第２天住院第３天诊 疗 工 作询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级医师查房与初期康复评定 签署康复治疗知情同意书、自费项目协议书等 向患者及家属交待病情及康复治疗方案上级医师查房 继续进行相关检查 根据化验和相关检查结果，排除康复治疗禁忌症 口服非甾体类抗炎药 必要时请相关科室会诊 制定康复目标根据病史、体检、平片、CT/MRI等，确定治疗方案 根据患者情况，行物理因子治疗 完成上级医师查房记录等病历书写 重 点 医 嘱长期医嘱： 康复医学科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 卧床休息 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖 心电图 腰椎平片、CT/MRI 胸片、肺功能、超声心动（根据患者情况选择）长期医嘱： 康复医学科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 非甾体类抗炎药，可加用肌肉松弛剂 物理因子治疗 卧床休息 临时医嘱： 请相关科室会诊长期医嘱： 康复医学科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 非甾体类抗炎药，可加用肌肉松弛剂 物理因子治疗 卧床休息 临时医嘱： 根据患者病情，选择腰椎快速牵引/慢速牵引 局部注射治疗（根据患者情况选择）护理工作入院宣教及入院护理评定 心理和生活护理宣教 观察患者病情变化 心理和生活护理宣教、牵引前准备 观察治疗后反应变异□无□有，原因： 1. 2.□无□有，原因： 1. 2.□无□有，原因： 1. 2.护士 签名医师 签名 时间住院第4-8天住院第9-13天 （出院前日）住院第10-14天 （出院日）诊 疗 工 作上级医师查房与中期康复评定 完成病程 注意疼痛及运动功能变化 向患者及家属交代病情及注意事项上级医师查房，末期康复评定明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 指导出院后康复训练方法，向患者