诊疗常规教学资料-第二篇 骨科治疗技术篇-第四章.docVIP

第四章 介入医学在骨科的应用 一、总论： 介入治疗是一种近些年发展起来的，以临床与影像学为基础，在相应影像设备引导下,通过各种微创器械进入人体内进行疾病的诊断与治疗的一门学科。与常规外科技术相比,其最大的优势在于手术创伤小，可重复性强，操作相对简便等。虽然介入治疗不能替代外科手术,但与手术密切配合，可以达到很多意想不到的效果，甚至进入普通外科无法到达的解剖位置，提供了很好的一种治疗手段。目前骨科疾病的介入治疗主要有血管内和非血管技术两类。血管内技术包括超选择性血管插管技术、经导管动脉内药物灌注、经导管靶动脉栓塞、经导管动脉再(畅)通等。血管外技术包括各种组织的活检、椎间盘切吸、经皮穿刺注射胶原酶治疗腰椎间盘治疗突出症、椎体成形术、以及新近出现的后凸成形术等。在本文中，由于与血管外科有重叠技术原因，所以在血管技术中只介绍应用导管超选至旋股外侧动脉灌注药品治疗股骨头缺血性坏死技术，在血管外技术中，介绍组织活检术、椎体成形术和后凸成形术。 二、血管内技术： 应用导管超选择到一定的动脉内进行药物灌注治疗，可以应用到很多方面，如恶性肿瘤的动脉内灌注化疗药品、治疗股骨头缺血性坏死等。这里只介绍应用导管超选至旋股外侧动脉后灌注药品治疗股骨头缺血性坏死。它是这些年新近发展的一种技术，已经进入到临床应用阶段。 1、适应证： 非创伤性股骨头坏死患者； 2、禁忌症： 各种血液疾病如凝血功能障碍患者；碘过敏试验阳性患者；创伤后引起股骨头坏死者；糖尿病、动脉硬化患者慎用； 3、技术方法： （1）术前进行碘过敏实验及相关血液项目检查； （2）行股动脉穿刺,将导管分别选择至旋髂内动脉、旋髂外动脉和髂内动脉壁支； （3）用欧乃派克（Omnipaque）8～10ｍl快速造影并摄片，观察患髋供血情况及股骨头颈区内血管数目； 超选择性将导管插入靶血管内,缓慢注入适当药物（如尿激酶40万～50万单位、罂粟碱10～30mg、低分子右旋糖酐40ｍｌ等）； 在注药前后相同时相上分别计数血管数目。其方法是取3条线:①股骨头下缘至大粗隆下划一条连线;②以旋股外侧动脉开口至股骨大粗隆下缘划一条连线;③以旋股外侧动脉开口处画一条水平线。在上述3条线上分别计数通过该线的血管数目； 术后口服肠溶阿司匹林、复方丹参、抗生素等，要注意观察有无局部血肿。 血管外技术： （一）、组织活检术： 对于骨科范围内的组织活检术，主要有软组织和骨组织进行介入活检，脏器的各种活检如肺部、肾脏等组织活检参见各个专科。在透视或CT、B超引导下的活检，主要用于局部组织性质的判断，以明确诊断。这里，以椎体病变活检为例，介绍操作规范。 椎体病变活检术： 适应证： 经过X线、CT、MRI等手段无法明确诊断者；椎体病变的性质不明确者； 禁忌症： 椎体可疑血管瘤者；血液疾病患者；压迫硬膜操作后容易造成症状者；碘过敏试验阳性患者； 技术方法： （1）、按照需要组织活检的部位进行操作准备各种器械。椎体活检需要带套管的穿刺针、消毒器械等； （2）、在放射线或CT 引导下进行穿刺点定位、标记； （3）、消毒铺巾、局部麻醉； （4）、入路可以选用椎弓根入路或侧方入路； （5）、在穿刺过程中，穿刺针每前进0.5—1厘米都应该用X线进行证实，直到进入目的椎体体内； （6）、在椎体内取材后退针，注意伤口流血情况；取出组织送病理； （7）、术后按时观察病情变化与定期随诊。 （二）、椎体成形术： 1、适应证： 椎体成形术将骨水泥注入到骨折的椎体中，现在适用于骨溶解的恶性疾病、椎体血管瘤、多发骨髓瘤、和骨质疏松的椎体压缩骨折中。 2、禁忌症： 椎体高度完全丢失；恶性肿瘤性骨质疏松表现；肿瘤涉及到椎体后壁皮质；急性爆裂骨折或高能损伤；碘过敏试验阳性患者。 3、技术方法： 椎体成形术可以单侧入路，前外侧入路用于颈椎区的穿刺。椎弓根入路用于胸腰椎区的穿刺。后外侧入路用于椎弓根崩解或有椎体内固定病人的胸腰椎区穿刺。 手术整个过程中需要监护血压、脉搏、血氧，最好有神经监测。 进行椎体成形术需要局麻和基础麻醉； 在透视或CT观察下将针芯和套管进入椎弓根； 3毫米的针芯与套管钻进入距椎体前板3-4毫米位置; （6）拔除针芯，透视下注入骨水泥，观察分布情况；注入2-6毫升即可； （7）术后需要平卧1-2小时，在2小时后，病人可以回家； （8）术后按时观察病情变化与定期随诊。 （三）、后凸成形术： 适应证： 椎体不稳定的疼痛性缺损；恶性肿瘤；骨质疏松性椎体压缩骨折；相关于1-3个椎体骨折的持续严重局部背部疼痛大于3-4周；长期卧床临近局部溃疡；疼痛严重影响病人引起极度疲惫；保守治疗没有缓解者。 2、禁忌症： 怀孕；大失血；中毒；肝炎等；与椎体骨折无关的疼痛；椎弓根骨折；椎体肿瘤；造影剂过敏。小于40岁