诊疗常规教学资料-第二篇 骨科治疗技术篇-第一章.docVIP

围手术期有关问题 §1、术前检查 骨科手术按时间要求的迫切性不同，可分为急症手术，限期手术和择期手术。三种手术术前准备基本相同，但急症手术因伤势较重，加之伤口污染，损伤严重继续出血等，通常需要较短时间内完成必要的术前准备，而后二者可以从容不迫做完必要检查，待条件适宜，再行手术。急症手术因其紧迫的特殊性，以下单独列出。 急症手术前准备： 一般骨科急诊创伤患者多为复合伤，因此需要有一组人员参加抢救，通常由基本外科大夫领头，负责急诊患者快速有效地处理，然后骨科医生可按下列三个步骤处理，即：首诊检查，再次检查及有效处理措施。 1、首诊检查：主要是保护生命体征，一般遵循ABC原则： 保持气道通畅（Airway A）：在交通事故中，可预防性死亡地最常见原因为气道梗阻。急诊首诊医生应首先要检查患者呼吸道是否通畅，排除任何气道梗阻因素。 呼吸支持(Breathing B):对患者气道通气功能进行评价，危及生命的急症有张力性气胸，巨大血胸、反常呼吸及误吸等。张力性气胸可通过严重的气胸体征及胸膜腔正压引起的纵隔偏移、静脉回流减少而诊断，此时应立即行胸膜腔穿刺减轻症状。这需要在X线完成之前进行。反常性呼吸（连枷胸）表现为患者虽能自主通气，但患者有持续的紫绀和呼吸困难，可通过观察胸壁的反常运动而诊断，需要通气支持治疗。对于呕吐物、血块、脱落牙齿，需要及时清除，处理的措施有患者颜面部向前托起，经鼻腔或口腔的气管插管和气管切开等，气管切开一般用于紧急情况，不能做为一种常规方法。另外，在急性窒息患者还可行环甲膜穿刺，但注意一般不适用于12岁以下儿童。 循环功能支持（Circulation C）：检查患者的生命体征，即刻进行循环功能的评价和支持是必需的。控制外出血，加压包扎，抬高患肢，帮助减少静脉出血，增加静脉回心血量，而传统的头低位帮助不大。 功能判定：对清醒患者，进行快速规范的神经系统检查是必要的。对不清醒患者，按照Glasgow 评分（GCS），根据患者光反应、肢体活动和痛觉刺激反应来评判患者病情和预后。 2、再次检查：再次检查的内容如下： 病史：病史应包括外伤发生的时间、地点、损伤机制、患者伤后情况、治疗经过、转送过程及患者既往史，如患者神志不清，应询问转送人员和家属。为便于记忆，可按照“AMPLE”顺序进行：A：过敏史（allergies）；M：药物（medications）；P：过去患病（Past illness）；L：进食时间（Last meal）；E：外伤发生情况（Events of accident）。 详细的体格检查：体格检查应小心、全面，从头到脚依次进行。首先是神志情况，主要根据Glasgow 评分（GCS）；仔细检查头面部，注意检查可能隐藏在头发内的损伤；对于高位截瘫患者，要注意区分头外伤和颈髓损伤，常规X检查是必须的，颈部在明确损伤前一定要固定；血胸、气胸是可预防性死亡的常见原因，注意要监测血压和肺通气功能，详细检查胸部，仔细阅读胸部X－ray；腹部损伤也是可预防性死亡的常见原因，仔细检查腹部体征和监测生命指征变化，必要时行腹腔穿刺和灌洗术。四肢外伤一般比较明显，但要注意多发伤和合并血管、神经损伤的可能性。 对任何可疑骨折行X放射检查：对所有多发伤患者，在初次检查后，都应行胸片、颈椎侧位和骨盆像，如怀疑脊柱骨折，应行正侧位及颈椎张口位像，必要时进一步CT检查。对意识有问题的头部外伤患者，常规行头颅CT检查。 3、有效处理措施：在多发伤患者的诊治中，可能会包括许多专家参与的多次手术和操作。应该综合患者全身病情，适时讨论手术时机、类型和手术操作范围。 二、常规手术准备： 常规手术的术前准备应包括以下内容： 术前一般准备： 解患者一般情况，包括患者的心理状况； 了解活动情况，即患者术前活动能力的评定； 指导患者床上练习大小便； 术前晚灌肠，术前6－8小时应禁食水； 术后功能锻炼器械的学习与使用。由于骨科手术后患者大多需要配合康复锻炼，因此术前应指导患者学习使用。 预防应用抗生素（如有指征）；一般于麻醉后，皮肤切开前静脉应用广谱抗生素； 2、 生命体征评价； 1） 实验室检查：血、尿及生化常规检查，明确血红蛋白/红细胞容积，尿常规分析（关节置换患者非常重要），肝肾功能等； 2） 出凝血时间检查； 3） 如预计要输血，查血型，交叉配血试验，如出血在500－600ml，准备吸引－收集－过滤－回输装置； 4） 常规心电图检查，如高龄或既往心血管病变，超声心动图检查； 5） 胸片检查； 6） 肺功能/血气分析检查。 3、 患者全身准备 1）了解患者思想准备，征得患者及家属对手术的理解和支持，并由患者及家属签署手术之情同意书； 2）麻醉前准备，如术前2周戒烟，练习卧位深呼吸，咳痰；如术前应用抗凝药物，则应停用抗凝药物一周以上，并复查出凝血时间。