诊疗常规教学资料-第三篇疾病篇-本篇全文.docVIP

第三篇 疾 病 第一章 骨与关节感染 §1、化脓性骨髓炎 化脓性细菌侵入骨质，引起炎性反应，即为化脓性骨髓炎。病变可侵及骨组织各部分，但主要为骨髓腔感染。致病菌大多数是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，其它如大肠菌，肺炎双球菌等也可引起。细菌侵入途径大多为血源性，但也可从外界直接侵入。临床表现可分为急性和慢性慢性化脓性骨髓炎大多是因急性化脓性骨髓炎没有得及时、正确、彻底治疗而转变的。X线摄片变化逐渐明显，诊断多无困难。 1、起病急骤，全身中毒症状明显；前躯症状有全身倦怠，继以全身酸痛，食欲不振，畏寒，严重者可有寒战，多有驰张性高热达39-41℃，烦燥不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象，亦可出现脑膜刺激症状。此病人往往有贫血脱水和酸中毒早期有局部剧烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部肿胀及压痛明显一般有贫血X线检查早期无明显变化，发病后3周左右可有骨质脱钙、破坏，少量骨膜增生，以及软组织肿胀阴影等。 【治疗】 关键是早期诊断，早期控制感染防止炎症扩散。一旦形成脓肿，应及时切开减压引流，防止死骨形成，使病变在早期治愈。否则，易演变成慢性骨髓炎。 　　（一）全身支持疗法：高热期间，补液，注意水、电解质代谢和酸碱平衡。补充营养，必要时多次少量输新鲜血，以增强病人的机体抵抗力。补充维生素C、B1。 　　（二）联合应用抗菌药物：应首选针对金黄色葡萄球菌的有效抗生素，待细菌培养和药物敏感试验有结果时，再调整相应的抗生素。 （三）切开减压引流：这是防止病灶扩散和死骨形成的有效措施。如联合应用大剂量抗生素治疗2～3日不能控制炎症，诊断性穿刺抽出脓液或炎性液体，均应作局部钻孔或开窗进行减压引流。 （四）局部固定：用适当夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。火器伤化脓性骨髓炎 器伤使软组织和骨质受到损伤和污染，尤其是炸伤，组织破坏和污染程度较严重，机体抵抗力减低，感染可能性很大。伤后，要及时进行清创预防感染，增强机体抵抗使开放性骨折变为闭合性骨折。将关节固定于功能位置，伤愈后早期活动，恢复功能，防止关节僵硬如系枪伤所致的穿透伤进出口都很小，污染轻微无异物，又无血管、神经等重要组织合并伤，可不作手术，只伤口换药，保持引流，增强机体抵抗力和使用抗菌药预防感染。对炸伤引起的开放性骨折，必须彻底清创，不缝合伤口，以利引流。 对非火器伤骨折，如能及时进行清创，应缝合伤口，放置引流条48小时，争取伤口一期愈合，使骨折转为闭合性。若感染已发生，应尽早扩大伤口，以利引流，并加强全身支持疗法及抗感染治疗。 　　多继发于急性血源性骨髓炎。急性炎症消退后，遗留的死骨、死腔是造成慢性骨髓炎的主要原因。致病菌与急性血源性骨髓炎相同。急性骨髓炎炎症消退后，反应性新生骨形成、死骨分离，病灶区域存留的死骨、死腔和窦道是慢性骨髓炎的基本病理变化。 【临床表现】 1、窦道愈合的病变静止期，可无全身和局部症状。急性发作时，有发热、食欲不振，如急性骨髓炎表现； 2、急性发作时，局部已经愈合的创口，又开始疼痛、肿胀。有的在伤口瘢痕的表面形成混浊的水泡或波动性的肿块。当水泡或肿块溃破后流出脓液，有的排出小死骨片，以后全身症状消退。长久不愈，窦道周围皮肤长期受分泌物的刺激，有色素沉着或湿疹性皮炎。幼年发病，骨骺板破坏者，可有肢体发育障碍，肢体有短缩或内、外翻畸形。 3、X线检查：病变骨失去原有的外形，骨干增粗，骨质硬化，轮廓不规则；髓腔变窄甚至消失，有圆形或椭圆形破坏透亮区；常可见到与周围骨质脱离的死骨，致密硬化的死骨块可大可小，多与骨干平行，死骨周围有一透亮区，边缘呈锯齿状。 【鉴别诊断】根据既往急性化脓性骨髓炎的病史、体征、典型的X线表现，诊断多无困难。但仍需与下列病变鉴别。 结核性骨髓炎　一般多侵入关节，病史较缓慢，有结核病或结核病接触史等。X线片显示以骨质破坏为主而少有新骨形成。 骨样骨瘤　常易诊断为局限性脓肿，但其特征为经常性隐痛，夜间疼痛较重，局部压痛明显，但无红肿，少有全身症状，X线片可进一步提供鉴别依据。 骨干肉瘤　局部及X线片表现偶可与骨髓炎混淆，但根据发病部位、年龄，临床表现及X线片特征可资鉴别。 【治疗】 1、全身治疗：手术前病人体质弱者，应增加营养，增强体质，为手术创造条件。手术前后使用有效地抗菌素。 2、手术原则：摘除死骨、异物，切除增生的瘢痕，清除肉芽和坏死组织，消灭死腔，为愈合创造条件。根据不同的病情可选择不同手术方案，如：病灶清除术、碟形手术（Orr手术）、带蒂肌皮瓣转移术、病骨截除术等。 3、药物应用宜根据细菌培养及药物敏感试验，采用有效的抗菌药物。 关节化脓性感染称化脓性关节炎。本病好发于5岁以下儿童，男多于女。常发生于髋、膝关节，多为单发。金黄色葡萄球菌是常见的致病菌，少数为链