诊疗常规教学资料-第二篇 骨科治疗技术篇-第五章.docVIP

第五章 人工关节置换 目的：消除疼痛，纠正畸形，改善或恢复关节功能。 适应症：进行性关节疼痛、畸形，关节功能受限，经保守治疗无效者。 禁忌症：相对禁忌症：年轻，从事重体力劳动者； 绝对禁忌症：近期化脓性感染的关节。 人工关节材料：经典的人工关节为金属与超高分子聚乙烯组合式关节。 20世纪60年代，John Charnley 率先将超高分子聚乙烯髋臼、带柄不锈钢股骨头假体和丙烯酸骨水泥应用于临床，开创了人工关节外科学的新纪元。随着材料科学及临床应用研究的进展，原来的不锈钢也逐渐改进发展为更坚固的钛基或钴基合金，超高分子聚乙烯材料也在晶体和密度上有了改善，增加了关节的强度、硬度和抗蠕变性能。另外，陶瓷头和聚乙烯组合的关节也具有优良的耐摩擦和耐磨损性能，正逐渐引起人们关注，此外，金属－金属组合而成的关节近年来也越来越多地应用于临床。 假体固定方式： 1 、骨水泥固定：目前应用的骨水泥为聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）。骨水泥技术发展经过了三个节段：①第Ⅰ代技术：70年代中期以前，特征是手工搅拌，指压填塞，骨水泥放入时相为面团期；②第Ⅱ代技术：70年代中期至90年代，强调髓腔冲洗，加用髓腔栓，使用骨水泥腔，在骨水泥低粘性状态下注入；③第Ⅲ代技术：90年代以后，在第Ⅱ代技术基础上增加了真空、离心搅拌技术，以改变骨水泥添加物成份，减少骨水泥搅拌过程中气泡的生成，使骨水泥低粘状态时相延长，缩短面团期，降低聚合产热，同时强调改进假体设计。 2 、生物学固定：起始于20世纪70年代，目的是使骨组织长入假体，从而使二者牢固结合。骨长入条件：密切接触，孔隙直径＞40um，没有微小活动。其重点在假体设计、表面处理和植入技术：①假体设计上，根据紧密压配原则设计假体，增加假体与骨床接触面积，使假体与骨床间隙不大于1mm，达到初期即刻稳定；②表面处理上，采用微孔制作技术，有利于骨长入；采用羟基磷灰石（HA）涂层和陶瓷涂层的假体，提供良好的假体－骨界面生物固定；③植入技术上，要求较高的植入技术，需要配备专用手术器械，获得良好的初期固定效果，要求术后6－8周时间扶拐避免负重。 人工髋关节置换假体类型及适应症： 髋臼假体：⑴ 骨水泥固定的髋臼假体：适用于老年人、活动要求低者、髋关节肿瘤术后重建、骨缺损多需大量植骨的患者。 ⑵ 非骨水泥固定髋臼：适用于年轻、活动要求高、骨床质量好者。 ⑶双极假体：由金属髋臼＋带压扣自锁聚乙烯内衬组成，是Moore假体和全髋关节之间的过渡类型，理论基础是关节活动发生在金属头和聚乙烯臼及金属帽和髋臼之间，适用于高龄、髋臼病变不严重者。 股骨侧假体：⑴ 骨水泥固定的股骨柄：适用于年龄大，活动要求小，骨质条件差者。 ⑵ 广泛多孔表面非骨水泥固定的股骨柄：适用于活动量大的年轻患者和对骨水泥固定失败者的翻修术中。 ⑶ 非多孔表面非骨水泥固定的股骨柄：由特殊构造（沟槽等）与骨质间产生大块结构性交锁而稳定，在骨－假体界面加入生物活性成份如羟基磷灰石等，尚在进一步研究之中。 ⑷特制、定制的股骨柄：用于先天畸形、外伤或肿瘤引起的大块骨缺损者。 人工膝关节置换假体类型及适应症： 按照固定方式： ⑴ 骨水泥型：绝大多数骨水泥固定的结果是令人满意的 ⑵非骨水泥型:依据是紧密压配和骨长入微孔。对于年轻、骨折好者，可考虑应用，但胫骨平台一般仍需骨水泥固定。 根据限制程度： ⑴限制型：如铰链型假体，限于膝关节单一平面活动。由于应力集中，中远期松动率高，一般只用于骨肿瘤切除重建术后、严重骨质破坏、严重软组织破坏者； ⑵半限制及非限制型：常见的又可分为保留后交叉韧带型和不保留后交叉韧带型，一般认为除非后交叉韧带破坏严重，屈曲畸形大于30%，否则就保留后交叉韧带，可维持膝关节后方稳定性，减轻应力集中。 根据是否模拟半月板功能： ⑴胫骨平台固定：目前大多数为此型假体； ⑵胫骨平台可旋转：更符合膝关节活动时的生物力学，理论上可获得较好的术后疗效，减少聚乙烯垫片的磨损，适用于相对年轻的患者。 术前准备 严格掌握手术适应症。 术前评估患者全身条件和局部条件；包括心肺肝肾等功能是否健全，有无糖尿病、骨质疏松、慢性感染灶等，局部关节畸形与活动功能，皮肤条件，对侧关节功能和脊柱功能状况等。其他如患者体重，职业，生活习惯等也要考虑。 术前全面、正规X线检查；了解关节有无畸形、缺损，髓腔粗细，力线测量等。 设计手术方式，假体类型和型号。结合患者具体情况选择手术方式，假体类型，根据模板测量假体型号，预先设计假体安装等。 术中要求 严格无菌环境：包括超净手术室环境，限制手术室人员出入，戴双层手套，预防应用抗生素，尽量缩短手术时间，彻底止血，严密缝合等措施； 正规操作：包括选择最佳手术入路，严格掌握骨水泥应用原则，生物学固定原则，严格假体安装