异常Q波与冠状动脉瘘1例讨论.pdfVIP

北京医学 2008年第 30卷第 12期 · 749 · ． 临床病例讨论 · 异常Q波与冠状动脉瘘 1例讨论 赵树梅 沈潞华 李虹伟 陈晖 顾复生 病例摘要 患者 女．61岁，主因间断背痛 5年 ，加重伴肩部不适 4d于2007年 11月9日人院 既往无高血压、糖尿病史 。6个 月前曾有脑梗死史 5年前发现 “心 电图异常”，诊断为 “下壁 心肌梗死”．坚持服用阿司匹林、倍他乐克、立普妥等药物治 疗 。患者近 日发作性背痛 、紧缩感 ，并放射至左肩 ，症状较前 频繁 ．但与体力活动无明显关系。查体 ：血压 137／75mmHg，心 率 62次／分 ．心音有力 ，节律规整 ，各瓣膜听诊 区未闻及病理 性杂音。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联可见 Q波 ，深度 0．20．7mV．宽度 0．O3～0．04ms：T波直立 ，V7～9导联无 q波 ， 图2 舒张期肺动脉内血流 V46导联 T波平坦 人院后复查心电图无动态变化 ．深 吸气 屏气后 Ⅱ、DI、avF导联Q波无显著变化。右心导管检查 [各部 位压力f收缩压 舒／张压)]：下腔静脉 13／10，右房 13，9，右室 314／．主肺动脉 25／16．左肺动脉 23／19 各部位氧饱和度差别 不明显：右室(70．8％)，主肺动脉(72％)。 超声心动 图：左房增大f3．84em)，余房室 内径正常，左室 射血分数 fLVEF1正常．室间隔厚度 1．3cm，左室后壁厚度 1．0cm．左室流出道流速 101cm／s。无 “SAM征”。肺动脉长轴切 面可见收缩期、舒张期一束蓝色异常血流 自根部进入肺动脉 f图 1、2)．最高流速 491cm／s，肺动脉 内径正常。冠状动脉造影 ： 图 3 前降支 的对角支远端与肺动脉交通 冠状动脉供血呈右优势型．左主十未见 明确病变 ：前降支 fLA,D)管壁不规则 ．中段可见肌桥 ．收缩期狭窄 60％，前 向血 流TIMI3级：三支冠状动脉未见明确狭窄。LAD对角支远端 及右冠状动脉 (RCA)屈 曲、延长 ．并可见血管远端至肺动脉的 造影剂充填(图3、4)。左室造影 ：左室壁运动正常，无二尖瓣反 流 ．无 室一主动脉压力阶差 图4 右冠网锥支远端屈曲、延长 ．与肺动脉交通 Q波与心肌坏死无直接联系。其次，此患者冠状动脉一肺动脉 瘘诊断明确 超声心动 图发现肺动脉 内的连续性异常血流 束 ．疑诊为冠脉一肺动脉瘘 ．冠脉造影 的结果证实了这一诊 断 严重 的冠状动脉瘘分流量大 ．可有连续性心脏杂音 、左 向 图 1 收缩期肺动脉 内血流 右分流 ：分流量小时，对血流动力学影响不大，临床症状可不 讨 论 明显 此患者超声心动罔显示双侧心室 内径正常 ．无肺动脉 李虹伟主任医师：首先，此患者下壁心肌梗死可能性不 高压 ．且右心室与主肺动脉 内血氧饱和度无 明显差别 ．提示 大 。阕为冠脉造影未见 RCA明确狭窄病变 ，左室造影显示下 壁运动 良好 ，下壁 tt,~t梗死的可能性不大，下壁导联 的异常 首都医科大学附属北京友谊医院心脏中心f邮编 looo5o) · 750 · 北京医学 2008年第3O卷第 12期 此瘘道对血流动力学的