大臣确认组换えdna实验计画书 - 室兰工业大学.docVIP

（様式5-1） 組 換 え Ｄ Ｎ Ａ 実 験 計 画 書 平成　　年　　月　　日 申請の種類 (注１) 実験の区分 (注２) 物理的封じ込め (注２) 公的経費 (注３) □新規 □継続 (　年　月　 号) □変更 ( 年　月　 号) ?微生物?培養細胞を宿主とする実験 □未同定ＤＮＡ実験 □同定済みＤＮＡ実験 □大量培養実験 ?動物を用いる実験　□作出　□使用　□接種 ?植物を用いる実験　□作出　□使用　□接種 □Ｐ１　□ＬＳＣ □Ｐ２　□ＬＳ１ □Ｐ３　□ＬＳ２ □Ｐ４　□その他 □有 □文科省 　　科研費 □その他 ( ) □無 実験実施機関 所　　　在　　　地 (〒050-8585)　北海道室蘭市水元町27番1号 名　　　　　　　称 室蘭工業大学工学部　　　学科　　　コース 実験実施学科等の 学科長等氏名?印 課　　　題　　　名 実験実施期間（注４） 平成　　年　　月　　日　から　平成　　年　　月　　日　まで 実験責任者 所属部局の所在地 (〒　050-8585　)　北海道室蘭市水元町27番1号 所属機関?部局?職名 室蘭工業大学?工学部?　　　学科　　　コース 氏　　　　　　　名 ＊＊＊＊＊＊ ＴＥＬ　0143-46-　　　　　　ＦＡＸ　0143-46- E-mail　　　　@mmm.muroran-it.ac.jp 実験場所 所　　　在　　　地 (〒　050-8585　)　北海道室蘭市水元町27番1号 名　　　　　　　称 室蘭工業大学工学部　　　　実験室 実験従事者 氏　　　　　　　名 所属機関?職名 宿主及びその取扱い経験年数(注５) 組換えＤＮＡ実験 経験年数(注６) 安全主任者が本実験計画の実施を適当と判断できる理由 (注７) (様式5-1：続き) 実　験　の　目　的 実験の必要性及び概要 組換え体の実験終了後の処置 本実験が機関または大臣承認実験となる事由(注９) 供与体?ベクター?宿主の組み合わせ　 ＤＮＡ供与体(注10) ＤＮＡの種類 (注11) 未同定ＤＮＡ実験に係る単離予定のＤＮＡ(注12) 同定済みＤＮＡ実験に係る供与ＤＮＡ(注13) ベクター (注14) 宿主 (注15) 封じ込めレベル (注16) 備考 物理的封じ込めに係る施設?設備 位置(注25) (様式5-2)　一般的ではないＤＮＡ供与体、ベクター、宿主を使用する場合に記載 ＤＮＡ供与体の特徴及び生物学的リスク(注17) 単離予定のＤＮＡ又は供与ＤＮＡ並びにその産物の特徴及び性質(注18) ベクターの特徴、伝達性、宿主依存性(注19) 宿主の特徴、遺伝子交換範囲とその機構(注20) 宿主－ベクター系の特徴、生物学的封じ込めの程度及び不活化の方法(注21) 組換え動植物作出時における、ＤＮＡ導入の段階及びその方法(注22) 組換え体又は組換え体を接種する動植物の特性及びリスク (注23) 大量培養実験に係る組換え微生物、組換え動植物又は組換え体を接種した動植物の封じ込め措置(注24) (様式5-3) Ｐ2以上の施設の場合あるいは機関承認実験以上のレベルの際に記入すること。 物理的封じ込めに係る施設?設備 構造(注26) 設備(注27) 計画書記入要領 実験計画書は実験課題ごとに提出すること。また記入できない場合は別紙を添付し、該当項目に別紙番号を記入すること。 注1.　該当項目にチェックを入れ、継続あるいは変更の場合は前回申請をした年月日と確認番号を記入すること。 注2.　本計画において該当する項目すべてにチェックを入れること。 注3.　公的経費の有無について該当項目にチェックを入れるとともに、「その他」場合はその種類を記入すること(例：産学連携研究費)。 注4.　予定している実験実施期間を記入する。実験期間は2年を限度とし、さらに継続する場合は新たに申請すること。 注5.　宿主として使用する生物種の取扱い経験の経験年数を記入する。なお、宿主が微生物等(ウィルス並びにウィロイドを含む)、動物、植物を同時に含む実験計画の場合は、その宿主毎について記入すること。なお微生物等取り扱い経験が1年未満の者は、法、省令、及び告示でクラス2以上と規定されている微生物等並びにこれらに記載はないものの組換えDNA実験安全主任者がクラス2以上と判断した微生物等を宿主とする実験の従事者となることはできない。 なお「法、省令及び告示」とは「遺伝子組換え生物等の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律」(平成15年6月18日法律第97号)及び「研究