手术治疗Mirizzi综合征3例体会.docVIP

手术治疗Mirizzi综合征3例体会【摘要】 目的 Mirizzi综合征术前诊断困难，在手术时稍有不慎，就有可能导致胆管损伤，通过本文希望本病能引起外科医生的重视，避免或减轻手术损伤程度。方法 笔者通过对Mirizzi综合征的病理特征、分型的理论回顾，结合手术中遇到的3例Mirizzi综合征患者治疗体会，探讨Mirizzi综合征治疗方法。结论 Mirizzi综合征的术前诊断往往比较困难，术中易造成胆道损伤，因此，采取有效的手术方法至关重要。 【关键词】 胆囊结石;Mirizzi综合征;胆管损伤;胆囊切除术 胆囊切除术是腹部外科常见的安全性较高的手术。但当胆道存在解剖变异、病变引起胆囊萎缩或存在Mirizzi综合征，则稍有不慎，胆囊切除就有可能导致胆管损伤［1］。我院近年来在进行胆囊切除术时，术中发现Mirizzi综合征3例，手术切除胆囊均不同程度地损伤了胆道，经积极治疗均痊愈出院。因临床医生对Mirizzi综合征普遍存在认识不足，为了本病能引起外科医生的重视，避免或减轻手术损伤程度。故在总结此3例病例的基础上，将该综合征治疗体会报告如下。 1 Mirizzi综合征的病理特征和分型 1.1 病理特征 1948年，由阿根廷医生Mirizzi提出，病理特点是胆囊管和胆总管平行；胆囊管和胆囊颈部有胆囊结石嵌顿；肝总管梗阻或是胆囊肝总管瘘，在临床上患者反复出现急性胆囊炎。此综合征术前诊断往往比较困难，术中的变异比较大，特别是手术中容易发生肝总管和胆总管的损伤，需予以警惕。 1.2 分型 Ⅰ型：胆囊颈部结石，胆囊管很长并和肝总管并行，没有对肝总管进行压迫；Ⅱ型：胆囊管对肝总管已经有了压迫；Ⅲ型：胆囊结石已经突破了胆囊管，掉入肝总管。 2 临床资料 2.1 一般资料 本组3例病例资料如下。 2.1.1 病例1 患者，女53岁，因反复发作右上腹疼痛2年余入院，B超示：胆囊充满型结石，经完善术前检查后手术，术中发现为Mirizzi综合征Ⅰ型。 2.1.2 病例2 患者，女40岁，因反复发作右上腹痛20 d入院，B超示：慢性胆囊炎、胆囊多发结石，经完善术前检查后手术，术中发现胆囊颈部结石嵌顿，且紧贴肝总管，切除胆囊后，肝总管壁有0.3 cm左右缺损，为Mirizzi综合征Ⅱ型。 2.1.3 病例3 患者，女65岁，因反复右上腹疼痛6年入院，B超示：慢性胆囊炎并胆囊泥沙样结石声像，经完善术前检查后手术，术中发现胆囊粘连严重，胆囊三角解剖不清，于胆囊底部逐步分离胆囊，切除胆囊，发现为胆囊肝总管瘘，肝总管、胆囊管中段有柱形结石两枚，此病例为Mirizzi综合征Ⅲ型。 2.2 治疗 三组病例均为开腹行胆囊切除术。 2.2.1 病例1 经分离出胆囊后，仔细辨清肝总管、胆总管、胆囊管三管关系后，顺利切除胆囊，术后7 d拆线，痊愈出院。 2.2.2 病例2 切除胆囊，修复肝总管，胆总管置T管支撑，三周后，T管造影恢复良好，拔管出院。一年后随访无异常情况。 2.2.3 病例3 切除胆囊，修复肝总管瘘口，于胆总管中断探查，取出柱形结石两枚，置T管引流，6个月拔管。 2.3 结果 本组3例病例均治愈。 3 讨论 Mirizzi综合征主要以手术治疗为主，它的治疗原则是切除胆囊，取净结石，解除梗阻，必要时修补胆管的缺损，放置T管通畅胆道引流，避免胆道损伤［2］。 Mirizzi综合征行胆囊切除术的过程中，医源性的胆管损伤发生率仍很高，损伤后如手术时机及手术选择方式不当，会造成患者多次手术痛苦，甚至造成严重后果。因此，这一问题值得研究，现就对Mirizzi综合征致胆管损伤的原因和预防讨论如下。 3.1 胆管损伤的原因 3.1.1 解剖因素 Mirizzi综合征患者往往年龄较大，反复发作急性胆囊炎、急性胆管炎，胆道的解剖关系复杂，且变异较多，在胆囊切除术中任何疏忽和失误均可造成胆管损伤。胆囊管汇入肝外胆管部位及汇合形成多种，易造成胆道损伤的类型有胆囊管过短或确如，胆囊管与肝总管并行，胆囊管对肝总管有压迫，与肝总管粘连，胆囊胆道瘘形成等［3］。本组3例病例均有解剖上的变异，因此在分离胆囊管时稍不注意就会造成胆总管的损伤。 3.1.2 病理因素 导致医源性胆总管损伤危险因素最多的是某些特殊病理变化。胆囊局部病变多种多样，如胆囊三角处慢性炎症粘连水肿，胆囊纤维化、胆囊萎缩、胆囊与其他脏器形成内瘘等，这些因素使得胆囊切除变得复杂化，使术中损伤机会增大。本组病例3例就属粘连、组织瘢痕化、水肿等因素造成胆囊三角解剖不清，且形成胆囊肝总管瘘，极易造成胆管损伤。 3.1.3 技术因素 在临床上见到的损伤并非发生在难度很大的手术中，而是发生在相对容易的手术中，在