心脏直视术并发急性肾衰相关因素及护理对策.doc

心脏直视术并发急性肾衰相关因素及护理对策摘要：目的：探讨心脏直视术并发急性肾衰的相关因素，并制定护理对策。方法：回顾性对11例心内直视术患者急性肾衰的临床资料进行分析、总结。结果：9例患者经过及时治疗与护理痊愈，2例因其他并发症死亡。结论：加强术中监护及时纠正各种心律失常，做好尿量与电解质的监测，加强输液、输血管理，缩短心肌缺血再灌注损伤时间，保证有效循环、足够的心排量和肾等重要脏器功能正常，维持生命体征平稳是降低心脏直视术并发急性肾衰的重要保证。 关键词：心脏手术；急性肾衰；护理 中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1008―2409(2007)05―0921―02 体外循环(CPB)心脏手术并发急性肾衰(ARF)是患者手术后常见并发症之一。CPB后并发ARF病死率很高，文献报道为4％～7.5％。护理人员要了解其相关病因，进行预防及护理，可以提高手术效果，促进患者康复，把病死率降至最低。笔者回顾性对我院1999年1月至2005年12月共503例体外循环心脏手术患者，其中11例并发急性肾衰的相关因素及护理进行探讨。现介绍如下。 1　临床资料 1.1　一般资料 本组共11例，男6例，女5例；年龄5～65岁；体重15～75kg。风湿性心脏病瓣膜置换术7例(其中二尖瓣置换3例，主动脉瓣置换2例，二尖瓣加主动脉瓣联合置换2例)，复杂先天性心脏病矫治术3例，冠状动脉搭桥术1例。术前所有患者肾功能正常[BUN(5.6±1.4)mmol／L、Cr(70.5＋14.7)gmol／L]。心功能Ⅲ～Ⅳ级8例。所有患者均在全麻插管，有创动脉测压。中心静脉压监测(CVP)．中度低温体外循环下行手术矫治。升主动脉阻断时间70～170min，体外循环时间130～Z40mm。 1.2　结果 开放循环后自动复跳2例，电击复跳9例，心律失常4例，出现低心排3例，少尿(2～5h)、肉眼血尿9例，出现高血钾6例，代谢性酸中毒11例，术中输液400～1100ml，输血600～1200ml，出血量300～1500ml，术中及术后经过积极监护、输液、输血、药物应用等对症处理，9例患者肾功能恢复至术前水平，术后随访3个月至3年，无远期死亡。2例死亡。其中1例为冠心病，1例为复杂先天性心脏病矫治术，术后肾功能衰竭并发低心排血量综合征死亡。 2　急性肾功能衰竭的病因 2.1　CPB时间的延长与ARF的发生有显著的相关性．研究证明CPB＞180min患者发生ARF的危险性是CPB＜120min患者的4倍。 2.2　体外循环中的低灌注压和低血流量致有效肾血流量降低，肾小球有效滤过压亦降低。易出现酸中毒及肾缺血。 2.3　体外循环后低心排综合征。 2.4　体外循环中的微栓、库存血的碎屑和凝块等如栓塞肾可出现少尿、无尿。 2.5　CPB期间，血液与体外循环管道非生理性的人工界面直接接触、心内吸引、人工心肺机的机械作用可引起红细胞的损伤，甚至溶血，严重临床可出现血红蛋白尿。 3　护理对策 3.1　重视预见性护理 体外循环心内直视手术本身是ARF的高危因素，极易诱发ARF，当危重病发展到ARF阶段治疗仅限于对症处理和器官功能支持，病死率高。因此，预防ARF的意义远大于治疗。术前了解病情，对于易患ARF的患者，事先制定重点观察项目及相应措施，充分利用各种监护手段，严密监测患者生命体征变化及时发现情况，尽早对症处理。我院每年上百例心脏直视手术ARF出现率不到3％就是一个很好的说明，本组有81.8％抢救成功部分得益于预见性护理的成功。 3.2　血压及CVP监测 为了避免血压过低而加重肾脏、心脏、脑血管灌注不足，持续24h血压及CVP监测。根据直接监测的结果判断和分析血流量、心排量等并予以处理。联合应用“多巴胺”，“硝酸甘油”或“硝酱钠”等血管活性药物，维持CVP在1.47～2.35kPa，MAP在8kPa以上，在此过程中，注意调节药液速度、浓度，忌时快时慢，加重心脏负担。 3.3　心率、心律的监护 持续心电监护，及时发现和处理各种心律失常。体外循环开始至恢复自体循环之前，出现心律失常不予处理，恢复循环后出现心律失常，则应检查原因并及时处理。当出现室上性心动过速，即用西地兰稀释后缓慢静脉注射。出现室性心律失常或室颤，遵医嘱静脉注射利多卡因，同时备好电除颤仪，在Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞及心率缓慢用药反应差行临时心脏起搏者，密切观察心电图是否有脉冲信号、起搏功能是否正常。 3.4　尿量及电解质的监测 尿量是反应心排量的重要指标之一，对了解循环功能和肾功能有重要意义。在低温或体外循环开始时，低血压使肾脏灌注减少，尿量减少，在复温、心脏复跳后如