手术室护理差错1例报告.doc

手术室护理差错1例报告[关键词] 手术室；护理差错 [中图分类号]R47 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）01（b）-127-01 手术是一项需要主刀医生、助手、麻醉师以及手术室护士之间密切配合才能顺利完成的复杂工作，不论哪一个环节或某一个人失误，都可能影响手术的成功，以至给病人带来巨大的痛苦，甚至是死亡。2003年1月21日，我院手术室发生护理严重差错1例，对此我们进行了分析；为杜绝差错事故的发生，吸取教训，确保医疗护理安全，制订了防范措施，3年多来未发生护理缺陷，现介绍如下： 1临床资料 纱布垫遗留腹腔1例。外科患者，胆总管探查T管引流术，手术完毕，医生置T管时即喊手术护士与巡回护士清点，数目正确，置管完毕询问护士清点情况，手术护士回答无误，而未再次清点，主刀医生也未再次清理腹腔就关腹了。术后3 d，患者发热，诉右上腹持续疼痛，切口疼痛，T管引流物持续不断，经多次换药无好转，术后10 d切口出现感染现象并有分泌物渗出，后再次打开切口发现一纱布垫遗留腹腔。 2原因分析 护士在术前清点与关腹前清点数目正确，但在医生置T管后没有再次清点。而医生也没有对腹腔进行再次清理即关腹。关腹后缝合切口前手术护士与巡回护士未进行第三次清点器械、敷料等。没有严格执行手术器械整理的规章制度，（在关闭胸腹腔及手术切口前，手术护士、巡回护士及术者应共同核对纱布、纱垫、器械及缝针数目等，最后术者再探查一遍，确保无异物存留方可缝合）。发现后立即取出遗留在腹腔内纱垫，虽然没有危及病人的生命，经治愈出院，但延误了病情，加重了病人的痛苦，增加了医疗费用，影响了病人的身心健康，给医院造成了严重的负面影响和经济负担。 事后讨论分析，此事是完全可以避免发生的，由于医护人员缺乏医疗安全意识，不严格执行手术器械整理制度的原则，缺乏责任心而造成了不必要的严重差错事故发生。通过此例教训表明，在执行医疗护理技术的操作过程中来不得半点马虎，无论任何时候、任何场合都要有一丝不苟的工作作风，否则，都有可能发生不可弥补的差错事故，给患者身心造成不可估量的损害。 3防范对策 3.1加强医疗技术管理，健全制度，严格执行 健全规章制度，严格执行手术室各项操作常规，是防范护理缺陷的关键。因此，根据手术室存在的医疗安全的隐患，结合医院整体护理质量管理标准与护理安全防范事故措施的制度，健全了手术室的各项管理制度，如手术室器械管理制度、消毒隔离制度、安全防范制度、查对制度、交接班制度等。强化组织学习，严格执行。器械物品管理做到“四固定”、“三有数”、“五规范”。四固定：固定位置、固定数量、固定专人保管，固定时间检查质量与保养。三有数：要求每一位护士对手术的种类所需使用的器械包内器械数量心中有数，对器械的性能质量心中有数，对术前、中、后的清点使用数量心中有数。五规范：规范了器械敷料表格登记，规范了术前洗手护士与巡回护士共同清点台上所有的器械、敷料，核准登记，规范了大手术时间长，中途护士要对台上的器械、敷料、缝针等进行核对确保无丢失，规范了手术完毕关闭胸腹腔前、后均需清点无误才能缝合切口皮肤。规范统一了纱布垫的规格，器械、敷料打包前检查合格，数目统一，清点确认无误，才能打包消毒。从而做到了制订制度必清，执行制度必严，违反制度必究，把护理缺陷杜绝于萌芽状态。 3.2抓重点和薄弱环节，制订防范措施 手术病人在手术中是医疗安全的重点，医护之间要密切配合才能安全完成手术程序。因此，要着重抓住薄弱环节，特别是危重手术病人和复杂手术病人，针对医护人员思想紧张，工作忙乱时失误率高的特点，制订了相应的措施，如“三到位”，质量“三抓”。三到位：任务到位（人），责任到位（人），措施到位。三抓：抓易出差错的时间，抓易出差错的环节，抓易出差错的人。从而达到职责分明，目标明确，具体责任到位。同时注意医护之间，护护之间的相互沟通与协调[1]。 3.3强化安全质量，责任教育 消除护理不安全性是避免护理缺陷，保证护理安全的前提，责任心是护士减少缺陷发生的基本保证。有了安全意识、责任感，才能严格落实各项规章制度和熟练掌握操作规程。因此，从思想上强化安全意识，事业上强化责任和职业道德的教育，培养严谨的工作作风和慎独修养。增强护士法律意识和法制观念，懂得知法、守法、依法、护法，用法律来规范自己的护理行为，严格遵守各项制度和操作规程，树立“病人第一、质量第一、安全第一”的观念，使护理安全警钟长鸣。 4体会 通过对手术室发生护理缺陷进行分析，我们体会到，健全规章制度，明确各级人员职责，制订合理的技术操作规程和质量标准，严格执行，是防范缺陷的关键。培养医护人员认真、一丝不苟的工作作风是防范医疗缺陷的重要保证。同时要充分发挥