硬膜外麻醉下行肾移植术后股神经功能障碍.docVIP

硬膜外麻醉下行肾移植术后股神经功能障碍慢性肾功能不全伴尿毒症患者行同种异体肾移植术，硬膜外麻醉是最常用的麻醉方法。我院于2000～2005年间，施行肾移植手术230例，均采用连续硬膜外麻醉，但其中有3例(ASAⅢ级)患者术后第3～8天出现股神经功能障碍，现报告如下。 1 临床资料与方法 例1，男，32岁，因慢性肾功能衰竭拟在硬膜外麻醉下行肾移植术，术前检查无明显神经系统功能异常。病人取左侧卧位，于L2-3椎间隙正中直入行硬膜外穿刺，指征明确，向头侧置管4cm固定。经硬膜外导管给予1.5％盐酸利多卡因4ml作为试验量，5min后排除脊麻症，追加1.5％盐酸利多卡因12ml，麻醉平面T6～S5。供肾植入右侧髂窝，供肾静脉和动脉分别与患者髂外静脉、动脉行端侧吻合，开放血流后2min即见尿液，手术历时105min。术中依手术进度、病人对刺激反应及循环情况，酌情再加二次1.5％利多卡因共16ml。术毕4h后麻醉平面完全消退，感觉和运动未见明显异常。术后常规应用环孢素A(CsA)、霉酚酸酯(MMF)、泼尼松(Pred)联合抗排异治疗。术后第8天患者自述右下肢无力，查体发现右侧股四头肌肌力Ⅰ级，右膝腱反射减弱，右髋关节、膝关节屈、伸功能中度障碍，脊椎MR扫描未见异常。给予针灸按摩治疗2周，2个月后麻木感消失，肌力恢复至4级，屈膝、屈髂功熊恢复正常。 例2，女，42岁，拟在硬膜外麻醉下行同种异体肾移植术。患者术前除肾功能衰竭外无神经系统明显功能异常。取左侧位于L2-3椎间隙行硬膜外穿刺，过程顺利，头侧置管4cm硬膜外腔给予1.5％利多卡因，阻滞平面T6-S5，麻醉效果满意。经右侧髂窝植入供肾，常规分离髂窝组织血管，移植肾开放血流后3min排尿。手术历时3h，共应用1.5％利多卡因30ml。术毕3h阻滞平面完全消退。常规应用CsA、MMF和Pred联合术后抗排异治疗。术后第3天患者自述右下肢无力，查体发现股四头肌肌力Ⅰ级，右膝腱反射减弱，右髂关节、膝关节屈、伸功能中度障碍，脊椎MR扫描未见异常。行针灸、按摩2周，2个月后右下肢麻木感消失，肌力恢复至4级，屈膝、屈髂功能恢复正常。 例3，女，44岁，硬膜外麻醉下行同种异体肾移植术。术前一般情况可，无肢体感觉异常等神经功能障碍的表现。麻醉方法和手术操作经过与例1和例2相似，于L2-3椎间隙行硬膜外穿刺、置管，给予1.5％利多卡因25ml麻醉，移植肾置于左侧髂窝，与相应血管吻合，手术顺利。术后第3天出现类似于例2、例3左侧神经系统功能异常。给予维生素B1，和B12肌注治疗一周，并结合针灸、按摩，至术后1个月恢复正常。 2 讨论 由于硬膜外阻滞操作简单，效果确切，对全身内环境尤其是对肝、肾功能影响小，并有较好的扩张供肾血管作用等优点，因此，同种异体肾移植术普遍选择硬膜外麻醉。但硬膜外阻滞也可出现相关并发症，如脊髓、脊神经机械性损伤，硬膜外腔血肿、硬膜外腔脓肿和脊髓前动脉综合征等，而发生类似本文报告的股神经功能障碍并发症尚属罕见。 股神经功能障碍主要的临床表现为股四头肌肌力降低，膝腱反射减弱，髋关节、膝关节屈、伸功能障碍。本文报告3例患者共同特点：①术前未见明显肢体感觉、运动异常。②均行硬膜外阻滞，经过顺利。③出现与手术操作同侧的神经系统症状。④脊柱MR检查未见异常发现。⑤术后2个月内股神经功能异常基本得到恢复。由此分析认为硬膜外麻醉术后并发股神经功能障碍可能与以下因素有关：①髂内动脉的分支髂腰动脉支配股神经盆腔段的血液供应，术中分离、阻断髂内动脉，有可能致该段神经血液供应缺血。②移植肾或局部血肿对股神经压迫。③术中为暴露手术野，使用牵开器，对股神经机械性牵拉。④硬膜外穿刺、置管过程中对脊神经的损伤。 为尽可能避免医患纠纷和类似的神经系统并发症的出现，术前应认真仔细查体，严格掌握硬膜外麻醉的适应证，手术操作应精细，轻柔，术中防止过度牵拉和血肿形成，术后应及时随访。通常经过积极的针灸、按摩，硬膜外麻醉下行肾移植后并发的股神经功能异常均得到基本恢复。 （收稿日期：2006-12-31） 1