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神经阻滞麻醉后多次心跳骤停抢救成功1例文章编号：1009-5519（2007）12-1822-02 中图分类号：R614 文献标识码：B 1 病例介绍 患者，男，36岁，因尿毒症行血液透析3年，血管穿刺困难半月，拟行动―静脉造瘘术入院。术前心率78次/分，血压120/80 mmHg。听诊心音可，律齐，无杂音。心电图示窦性心率、低血钙症 、高血钾症 、ST-T改变。实验室检查：血常规正常、红细胞2.32×1012/L，血红蛋白69 g/L，红细胞压积0.217。肝肾功能检查：谷丙转氨酶401.0 U/L，谷草转氨酶121.0 U/L，尿素氮48.20 mmol/L，肌酐2729.0 μmol/L，尿酸895.0 μmol/L。血生化检查缺。诊断尿毒症晚期。拟在神经阻滞麻醉下行右上肢动―静脉造瘘术。术前30分钟肌肉注射鲁米那钠0.1 g，阿托品1 mg。患者入手术室后，开通外周静脉，连接多参数监护仪，心率100次/分，呼吸18次/分，血压130/70 mmHg 。取1%利多卡因（含1∶20万副肾液）15 ml行右肌间沟臂丛神经阻滞。注药时回抽无血，拔针后见穿刺点出血，皮下淤血，行局部压迫止血。注药后16分钟，患者出现室上速，心率130次/分，神志清，呼吸急促，立即面罩吸氧，静脉注射利多卡因40 mg，此时患者呼吸变浅、慢，立刻静脉推注洛贝林3 mg，可拉明0.375 mg。1分钟后患者呼吸停止，立即气管插管，机控呼吸。5分钟后，心率减至39次/分，血压80/50 mmHg，SpO2 95%。立即静脉注射肾上腺素1 mg，2分钟后转为室颤，立即胸外心脏按压，行电击除颤，首选250 J，心脏复跳，心率50次/分，再次静脉注射肾上腺素2 mg。5分钟后再次出现室颤，随后心电图呈直线，立即静脉注射肾上腺素2 mg，心前区捶击，胸外心脏按压，第二次电除颤360 J。心脏复跳后，静脉滴注多巴胺60 mg，间羟胺10 mg，复方林格注射液500 ml，可达龙450 mg加入生理盐水250 ml中静脉滴注，碳酸氢钠250 ml静脉滴注，此时抽血查血生化示：血K+7.42 mmol/L，CO2-CP 12 mmol/L。立即静脉滴注葡萄糖酸钙3.0 g，普通胰岛素20 U，10%葡萄糖注射液500 ml。术中急插尿管（无尿），在此期间内又出现2次室颤，均行电除颤。第四次电除颤成功转为室性心律，心率131次/分，SpO2 97%，血压150/90 mmHg。乌拉地尔20 mg静脉滴注。待心律平稳，在90～110次/分之间，血压控制在110/70 mmHg，SpO2 %在97%～99%之间，暂停手术，转入ICU病房。5天后患者生命体征平稳在正常范围，复查血生化：血K+ 5.35 mmol/L，血Ca2+ 2.6 mmol/L，CO2-CP 20 mmol/L，心电图示窦性心律，ST-T改变，心率88次/分。在强化麻醉下行右上肢动―静脉造瘘术。手术顺利完成。术后7天以心肺脑复苏术后治愈，动―静脉造瘘术后治愈，尿毒症未愈出院，继续在门诊行血液透析治疗。 2 讨论 单纯神经阻滞麻醉后发生心跳骤停很罕见，本例心跳骤停的原因为高血钾所致。尿毒症是肾功能不全的结果。患者1993年发现“肾衰”后病情逐渐加重。2003年开始透析治疗至今。半月前开始出现透析穿刺困难，严重影响透析进程，拟在神经阻滞麻醉下行动―静脉造瘘术。患者术前已行多次血液透析，本身并存电解质紊乱。且尿毒症患者首要死亡原因是心血管系统的疾病，而心血管系统疾病亦是尿毒症患者的常见并发症。经超声心动图检查证实有85%以上的尿毒症患者出现心脏结构的改变，而心源性猝死大多数有心脏结构的异常。尿毒症透析患者心血管死亡率是一般人群的20倍[1]。尿毒症患者术前均存在着程度不等的贫血、低蛋白血症、水肿、肾性高血压，水电解质及酸碱代谢失衡，以及凝血功能障碍等，一般要求术前24～48小时行透析。为保证患者安全，术前应将血钾降至5 mmol/L以下为宜[2]。血钾浓度增高对心肌有抑制作用，使心肌收缩功能低下，心脏停搏于舒张期，患者出现各种心律失常,凡能及时去除病因的原发心搏骤停，复苏希望是很大的，而且是心肺脑复苏的主要对象[3，4]。室颤的出现是心搏骤停的前兆，是所有心律失常中最为严重的情况。由于心肌纤维不协调的收缩,使心脏不能有效射血而致循环停顿。 电除颤是治疗室颤惟一有效和正确的方法[5]。室颤分细颤和粗颤，一般心脏复苏时遇到的室颤多为细纤颤，即使应用电击除颤也很少有成功的希望。 因此，除颤前需使用肾上腺素0.5～1 mg并配合心脏按压，一般均能使细颤转变为粗颤，使电击除颤奏效。除颤前必须先改善心肌缺氧，增强心肌张力。保证有效的人工呼吸和胸外心脏按压为除颤的重要条件。 同时血钾浓度过高亦是影