经内镜十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆总管结石临床应用.docVIP

经内镜十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆总管结石临床应用[关键词] 内镜；十二指肠乳头括约肌切开术；胆总管结石 [中图分类号]R575 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）02（b）-165-02 经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）是ERCP由诊断走向治疗的一项重大进展。随着内镜和影像技术的发展，胆总管结石的内镜治疗技术已日趋成熟，并已部分取代了传统的外科手术。我院1991～2006年，对125例胆总管结石病人，应用内镜下十二指肠乳头切开术治疗胆总管结石取得满意疗效，报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组行EST治疗的125例，男性80例，女性45例，年龄28～82岁，均以不同程度的上腹部疼痛入院，病程2个月～35年。其中，有胆道手术史者42例，发生过梗阻性黄疸28例，合并冠心病25例，糖尿病20例。 1.2 手术方法 在乳头内插入推拉式切开刀，沿11～12点钟方向切开乳头，切口大小应根据乳头形态，胆总管有无结石及结石大小酌定。＞1 cm的结石，乳头切开长度为1～1.5 cm；≥1 cm的结石，切开长度可在1.5～3.0cm。切口大小应以结石横径来确定，尽可能大小适宜，一般比结石横径大1～2 mm为妥。本组病例最小切口1.0 cm，最大切口2.5 cm，排出最大结石2.2 cm×1.5 cm。 2 结果 按常规做EST术后观察24 h，术后补液，适当加用抗生素。口服654-2，10 mg，3 次/d，并口服硫酸镁或中药排石汤促进排石，注意筛便滤石。12例切开当时排石，103例术后1～7 d排石，有10例一次切开结石未排净而进行追加切开。排石最大一枚2.2 cm×1.5 cm。全部病例经B超或逆行胰胆管造影复查，排石率100％。排石反应轻者仅有上腹部胀闷不适，重者有剧烈绞痛，甚而出现发冷、发热、黄疸。本组有5例术后5～10 h出现腹部绞痛，黄疸加重，发热，考虑结石嵌顿，行鼻胆引流，症状缓解，第5～7天排出结石。 3 讨论 3.1 胆总管结石内镜治疗适应证 内镜下治疗胆总管结石技术经过数十年的发展，现已成为公认的治疗该病的有效方法之一。过去需要开腹才能解决的问题，现在可由EST完成。它的优点在于将复杂的大手术简单化，对正常胃肠道及全身机能干扰小，术后恢复快，尤其适合高龄和手术中具有高危因素的疾病患者。其适应证：①尤其适合胆囊已切除，不伴有明显胆管狭窄的中老年胆管残留或复发结石患者。②对胆结石引起的急性化脓性胆管炎或胆源性胰腺炎，国内外均有多篇报道表明内镜下乳头切开取石或鼻胆管引流治疗比急诊手术具有更高的安全性。③对合并胆囊结石患者，也可先行EST或EPBD，取出胆管结石，择日再行腹腔镜胆囊切除术[1]。选择EST还应注意胆管扩张情况及狭窄段长短，其可直接影响疗效，胆管扩张粗细均匀，末端狭窄段短者排石率高。对胆总管结石其结石直径大于2.5 cm，易发生结石嵌顿或者并发切口出血不宜行EST治疗。若胆总管继发结石同时合并胆总管末端狭窄者，则狭窄段的宽度应小于3.0 cm，因EST的切开长度有一定限度，仅能切开过长狭窄的一部分，不能达到预期效果，如勉强切开则可致肠穿孔，故对狭窄段宽度大于3 cm者不应作为EST的适应证[2]。 3.2 乳头形态与切口疗效的关系 EST术的切口问题是保证治疗效果的关键，它受乳头形态、是否有乳头旁憩室与开口的位置、结石大小和胆道下端狭窄长短等的影响。首先依据乳头的分型，乳头型切口可长，扁平型切口则短。因此在行EST时根据乳头的大小判定乳头部切开长度最为可靠，是保证治疗效果和减少并发症的关键[3]。切口大小应根据结石横径来确定，一般比结石横径大1～2 mm为妥。大切口多用于胆结石病例，小切口多用于缩窄性乳头炎、括约肌功能障碍等[4]。EST术后结石未排净，如系切口过小或术后狭窄造成，可行追加切开。 3.3 内镜治疗中相关并发症的防治 EST并发症可分为早期、切开后治疗时引起及远期并发症三类，而实际上内镜医师最注重的是危害性最大的出血、穿孔、胆管炎及急性胰腺炎四种[5]。EST术后是否存在并发症，可影响结石排出时间及排净率。本组有5例因出血凝血块堵塞造成结石嵌顿而影响排石，经内镜取出凝血块进行鼻胆引流后排石。5例合并胰腺炎，10例一次切开结石未排净追加切开。行追加切开时要注意出血可能，追加切开之所以易发生出血，可能由于切开局部组织增厚，血管再生增多或因局部组织炎症所致。如发生出血可采用电凝、药物喷洒、药物注射等措施。有学者认为此时应继续切开，因部分切开的血管出血常较血管已完全切断而断端收缩时更为强烈。分析并发症发生的原因可能与下列因素有关：①插管时间过长，导致乳头水肿，胆汁、胰液引