脊柱结核伴截瘫手术联合化疗疗效评价.docVIP

脊柱结核伴截瘫手术联合化疗疗效评价摘要：目的：评价病灶清除、神经减压及植骨融合联合化疗对脊柱结核伴截瘫的疗效。方法:46例患者中颈椎结核7例,颈胸段结核8例,胸椎结核20例,胸腰段结核4例,腰椎及附件结核7例。其中39例为活动期病变,7例为静止期病变;其中8例行单纯病灶清除术、12例行前路植骨融合、20例行前路植骨融合内固定;3例附件结核患者行椎板切除减压,3例行后路内固定;术后按3SHRE/ 9HRE 方案化疗,佩戴支具5-7个月,定期复查神经功能、平片、CT 或MRI,每月监测肝功能、血沉。结果：随访8-50个月,平均31个月,结核病变无复发,后凸角无明显丢失;术前4例严重痉挛性瘫痪患者中3例术前C 级,术后无明显好转,2例术前B 级术后为D 级;术前B 级、D 级各有2例，术后为D 级;其余36例神经功能于术后6d～3 个月恢复E 级(80%),术前神经功能ASIA分级为B 级、C 级、D 级患者平均恢复正常时间分别为96 、50 、38d。结论:脊柱结核伴截瘫神经压迫多缓慢产生,预后与创伤性截瘫明显不同;对活动期病变及时减压,预后较好;而静止期病变脊髓长时间受压导致的严重痉挛性截瘫者,术后恢复时间明显延长,恢复差,甚至无明显恢复。 关键词：脊柱结核;截瘫;手术联合化疗；疗效 【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)02-0013-02 近年来,由于人口的增长和流动性增加、耐药结核的出现与扩散、HIV 的传播流行,全球尤其经济欠发达国家和地区的结核疫情呈恶化趋势,脊柱结核患者不断增多。近年来,脊柱结核的外科治疗手段不断改进:20 世纪50 年代方先之先生提出了单纯病灶清除术; 60 年代Hodgson 和Stock 首创被誉为“香港术式”的病灶清除、自体骨植骨融合术;近10 年来前路病灶清除联合后路内固定的安全性及疗效已得到肯定;近年来, Ⅰ期病灶清除、病灶区内植骨融合(甚至是同种异体骨) 内固定的安全性、有效性也逐渐被大家接受[1,2]。据文献报道脊柱结核中截瘫的发生率为20%[3],其病理演变过程具有特征性,病变组织对脊髓的压迫多缓慢产生,完全性截瘫较为少见。目前对脊柱结核伴截瘫的发病机制还不清楚,总结脊柱结核伴截瘫神经减压术后神经功能恢复规律的文献也较少。我科自2005～2010年采用个体化综合措施治疗脊柱结核伴截瘫46例,报道如下。 1临床资料 1.1一般资料：本组男25例,女21 例,共占同期手术治疗脊柱结核患者的16.4%;年龄5-64岁,平均34.8岁;其中颈椎结核7例,颈胸段结核8例,胸椎结核20例,胸腰段结核4例,腰椎及附件结核各7例。结核病变累及1个椎体5例,累及2个椎体22例,累及3个椎体10例,累及4个5例,累及5个椎体4例。 Cobb 角13°～56°,平均37°。术前血沉4～112mm/ h,平均43 mm/ h ;神经功能障碍出现时间:4d～15 个月,神经功能障碍评价按美国脊髓损伤协会(ASIA)标准:B 级8例、C级9例、级29例;其中4例C级、3例B级患者有较严重痉挛性瘫痪;2例C 、4例B 级患者为住院期间神经功能障碍进行性加重,出现下肢肌力下降、麻木加重,大小便失禁;8例合并肺结核,4例合并窦道,2例合并膝关节结核,3例出现髋关节屈曲挛缩,2例合并褥疮。 1.2手术方法：颈椎结核采用标准颈椎前方入路结核病灶清除术(7例) ;颈胸段(C6～T4) 结核采用改良前方入路,即标准颈椎前方入路联合胸骨柄劈开入路结核病灶清除术(8例) ; T4～T10结核进行经肋骨、横突切除结核病灶清除术（20例),或经胸腔结核病灶清除术(2例) ;附件结核采用椎板切除结核病灶清除术(9例) 。手术中充分暴露病灶,彻底清除病变组织,包括脓液、干酪样组织、结核肉芽组织、死骨和坏死的椎间盘,充分解除脊髓压迫。双氧水、生理盐水反复冲洗伤口。次全切骨质破坏严重的椎体,并将其上下硬化骨质或终板适当修整至骨质渗血,修剪带三面皮质骨的自体或异体髂骨块至合适大小置入椎间隙,根据情况选择前方或侧方钛合金钉板或钉棒内固定,并将术中切除的肋骨或椎体次全切所取的正常松质骨植入植骨块前方或两侧缝隙内。后路手术行椎板切除减压、病灶清除,根据情况选用后路植骨融合固定。病灶处放入链霉素粉剂1.5g,异烟肼0.8g。除经胸腔入路手术者放置闭式引流外,其余不放引流,关闭切口[3,4]。其中3 例行单纯病灶清除术、13 例行前路植骨融合、21 例行前路植骨融合内固定(自体骨10例,异体骨11例) ;2 例附件结核患者行椎板切除减压,1 例行后路内固定。3例严重痉挛性截瘫患者术中减压时均发现纤维瘢痕组织压迫脊髓,骨质硬化病灶趋于愈合,无明显脓液。 临床病例:患者