骨科抗菌素的应用选择.docVIP

骨科抗生素的应用选择 为了达到治疗和预防的目的，对于骨科的各种疾患常应用抗生素以预防和治疗感染，如何正确的选用抗生素，合理的应用抗生素是治疗的关键。 抗生素的选择： 在临床治疗及预防感染时，对抗生素的选择，主要是根据感染病原微生物的种类和病原微生物对药物的敏感性及耐药性，抗生素对组织的渗透性，联合用药的效价，在组织中的有效浓度，维持时间，对肝、肾等组织的中毒损害程度等进行全面的考虑而正确合理的选择应用。 感染病原微生物未确定前抗生素的选择应用： 在预防和治疗感染时，对任何一种感染，不可能一开始就能确切的将致病菌的种类确定下来，这就不能有针对性的选择对某种致病菌有效的敏感性抗生素，临床上往往是根据病情，大致感染的途径，患者的症状，体征等作出初步的估计，以可能性最大的致病菌给予抗生素应用，这种治疗是临床医师的经验总结，所以称为“经验性抗生素治疗”。经验抗生素治疗往往据有抢救性，尤其是在重度感染时，为争取时间，抢救生命及肢体功能，起到了积极作用，有时，等到正确的诊断结论给出后再应用抗生素，往往失去了治疗的最佳时期及时机，给治疗带来了许多困难。 经验抗生素的选择： 在急性骨与关节感染中，革兰氏阳性球菌引起的感染率最高，尤其是金黄色葡萄球菌感染是最常见的致病菌种。因此，在选用抗生素时，应首选对金黄色葡萄球菌有效的抗生素，一般认为，青霉素G及第一代头孢菌素应该作为首选。但是由于抗生素的广泛应用，使得青霉素G等对产生青霉素酶的金黄色葡萄球菌及其它耐药菌株无效，现在临床上主要选择抗青霉素酶的半合成青霉素等，常用的有β-内酰胺类和氨基糖甙类抗生素。 创伤所致的开放性损伤及其它的合并感染 已成为骨科常见疾病，感染菌种虽然以革兰氏阳性细菌为最多，但其它革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等也有增多趋势。目前临床上的医源性感染也不能忽视。这类感染中，金黄色葡萄球菌占50%左右，革兰氏阴性杆菌占30%左右，对于这些感染，单独应用第一代头孢菌素已不能满足要求，要选用和氨基糖甙类抗生素联合应用，应用头孢二、三代更为理想。 选用抗生素还要根据其药物的渗透性 骨与关节感染，要求全身应用抗生素后，药物能渗透到骨、软骨、关节液、肌肉和脓液中去，以达到有效的抗生素浓度，抗生素的应用疗效与感染部位组织中的药物浓度有直接关系，青霉素和头孢菌素类渗透到滑液中的能力是很强的。尤其是头孢类抗生素。 感染病原微生物确定的抗生素的选择应用 经过血液或局部感染物的细菌培养及药物敏感后，致病菌及敏感抗生素给以确定，抗生素的选择有了可行依据，使治疗能得到一个满意的效果，在确立了上述应用后，在选择抗生素上，应按抗生素的类别合理选用。 药物作用于细菌的不同部位： 干扰细菌细胞壁的合成：细菌细胞壁的基础成份是粘肽。 ②损伤细菌的细胞膜：细胞膜为半通透性。 ③抑制细菌细胞的蛋白质合成：蛋白质的合成为：起始、延长、终止三个节段(氨基糖 甙类抗生素影响全节段)。 ④抑制细菌细胞的核酸合成：旋转酶参与DNA的复制(喹诺酮类作用于该酶)。 2、联合用药的结果： ①无关：联合用药的无关作用，指总的作用不超过联合用药中作用最强者。(1+1=1) ②累加：联合用药的结果相当于联合用药的总和时称为累加。(1+1=2) ③协同：联合用药的结果超过联合用药的总和时称为协同。(1+1=3) ④拮抗：联合用药作用中，比较强者药物作用为差时称为拮抗。(1+1=0) 3、早期足量的选用最敏感的杀菌性抗生素。 ①在细菌培养及药敏中同时存在几种敏感抗生素时，应选择杀菌性抗生素。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类抗生素等，这类抗生素杀菌力强，能在较短的时间内控制感染，较抑菌性抗生素如红霉素、林可霉素、氯霉素、四环素等为优，杀菌性抗生素的治疗失败率远较抑菌性抗生素为低，同时还要考虑到药物致骨与关节内的渗透力。 ②骨科的感染大多是金黄色葡萄球菌，该菌产生多种毒素和酶，对组织的破坏力很强，能很快造成组织坏死，影响局部血液循环，并形成脓肿迅速繁殖，抗生素的疗效与感染部位组织的药物浓度有密切关系。足够的有效的抗生素浓度是杀灭细菌的保证，尤其是对于抗生素难以渗透进去的骨组织、关节、关节液等更显得重要。因此足量的抗生素是控制感染的重要一环。为了保证血液中抗生素的足够的杀菌浓度，发病最初的1-2周应采用静脉给药，单纯使用口服给药，可以产生血液浓度不足而影响治疗，并可使得不到控制的炎性扩散。 联合应用抗生素 从理论上讲，应该针对一种敏感的细菌使用一种抗生素，但是对于骨科的金黄色葡萄球菌或其它细菌引起的骨与关节感染，就需要联合使用抗生素以取得更好的疗效，任何一种单一的抗葡萄球菌药物都不如氨基糖甙类+β内酰胺类抗生素效果好。因其可起到增效作用，并能防止耐药的发生。 抗生素可分为四类： I类：快效杀菌剂：为繁殖期杀菌剂，如