超声引导中心静脉置管术探究进展.docVIP

超声引导中心静脉置管术探究进展超声引导的中心静脉置管术（central venous catheterization，CVC），即通过超声提供一个中心静脉的二维解剖影像引导中心静脉穿刺和确认中心静脉导管置入正确位置。早在 1984年，Legler和Nugent［1］首先开始推荐采用超声引导CVC，以提高成功率和减少并发症的发生率。2001年美国医疗保健研究和质量局（U.S Agency for Healthcare Reserach and Quality）推荐超声引导技术作为CVC常规以提高患者安全。2002年英国国家临床优化研究机构（the National Institute for Clinical Excellence）也强烈推荐使用超声引导CVC［2］。目前有大量研究表明超声引导的CVC与传统体表解剖标志定位法相比具有明显的优势，但也存在一些争议和问题。本文就超声引导CVC研究现状作一综述。 1 超声引导CVC的优势 众多文献报道超声引导CVC能提高总穿刺置管成功率和一次穿刺置管成功率，减少穿刺次数，缩短穿刺置管时间，同时减少并发症的发生［1,3-8］。Denys等［7］通过对928例患者在超声引导下行颈内静脉穿刺置管和302例在体表标记下行颈内静脉穿刺置管进行前瞻性对比研究发现，超声引导法与体表标记法成功率（100% vs. 88.1%）、穿刺时间（9.8 s vs. 44.5 s）、平均穿刺次数（1.3次 vs. 2.5次）、试穿一次成功率（78% vs. 38.4%）、误穿动脉发生率（1.7% vs. 8.3%）、臂丛神经刺激症发生率（0.4% vs. 1.7%）、局部血肿发生率（0.2% vs. 3.3%）。Karakitsos 等［9］通过900例ICU患者的研究也取得相类似的结果，且通过在穿刺前超声检查，还可发现穿刺部位是否存在静脉血栓。对于穿刺置管时间，很多文献报道差异明显，主要是穿刺置管时间设定标准不统一，部分研究都是指穿刺针接触皮肤到注射器内回抽到血液所用时间，而部分研究则包括了准备超声设备所用时间和置管所用时间，但大部分研究均表明超声引导能缩短穿刺置管时间。很多针对小儿CVC的研究同样证明了超声引导有利于提高整体成功率和操作速度，降低动脉损伤的发生率［10-11］。Verghese等［10］通过对43例患者在超声引导下行颈内静脉穿刺置管和52例在体表标记下行颈内静脉穿刺置管进行前瞻性对比研究发现，超声引导法和体表标记法相比，成功率（100% vs. 76.9%）、穿刺时间（4.2 min vs. 14 min）、平均穿刺次数（1.3次 vs. 3.3次）、试穿一次成功率（78% vs. 38.4%）、误穿动脉发生率（0 vs. 25%），这些研究结果显示超声引导有利于小儿中心静脉穿刺置管。但在一项采用超声引导CVC应用于小儿和成人的对比研究中认为，超声引导的CVC成人比小儿具有更高的成功率、更少的穿刺次数和更多的单侧血管壁穿透例数［12］，这可能与成人中心静脉横截面积更大，更容易穿刺置管成功有关。 超声引导下能避免CVC引起气胸，同时发生气胸后在诊断气胸时亦有很高的准确率。正常胸膜超声影像为一带样高回声，可显示肺尖部壁胸膜和脏胸膜随呼吸同步滑动，气胸时声波被胸膜腔气体阻隔而无法到达脏胸膜和肺表面致带样高回声消失。Volpicelli ［13］和Lichtenstein等［14］也有相关报道。因此，超声在引导中心静脉穿刺的同时，可以通过超声观察到胸膜移动影像，一方面可以避免误穿进入胸腔引起气胸，另一方面即使引起气胸，通过超声影像也能很快进行诊断以指导及时处理。 在临床应用超声引导CVC的实践中，人们通过超声影像的观察，尝试采用很多方法，使静脉扩张、压力增高，以利于穿刺置管。1981年Bazara和Harlan［15］利用超声观察到Valsalve动作、Trendelenburg 体位等能增加颈内静脉横截面积，有利于颈内静脉穿刺；此后很多学者对Trendelenburg 体位、胸内正压和挤压肝脏等方法增加颈内静脉横截面积进行了研究［16-18］。Hollenbeck等［19］通过超声影像发现，全麻患者给予10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）呼气末正压时能平均增加41%的右颈内静脉横截面积。在股静脉穿刺中也有文献报道，通过超声影像发现，腹股沟区按压也能明显增加股静脉横截面积，有利于穿刺置管［20］。此外，有学者采用胶带向头侧和骶侧来牵引颈部皮肤，通过超声影像观察到该方法能明显增加颈内静脉的前后径和颈内静脉横截面积，而且对新生儿和婴幼儿更为有用，它能抵抗超声探头和穿刺针进针时对颈内静脉的压力而减少颈内静脉的塌陷程度，以利于颈内静脉穿刺［21］。通过以上方法增加中心静