上尿路结石治疗的现状和未来.pdfVIP

北 京 大 学 学 报 ( 医 学 版 ) JOURNALOFPEKINGUNIVERSITY(HEALTHSCIENCES) ·369 · · 专 家 笔 谈 · 上尿路结石治疗的现状和未来 王晓峰 ，杨 波 (北京大学人民医院泌尿外科 ，北京 100034) [关键词]尿路结石 ；碎石术；预防 [中图分类号]R691．4 [文献标识码]A [文章编号]1671．167X(2010)40-0369-05 doi：10．3969／j．issn．1671—167X．2010．04．003 泌尿系结石是一种历史悠久的疾病，几乎贯穿了整个人类历史，早在7000年前的古埃及木乃伊骨盆中 就 曾经发现过膀胱结石，在古希腊的希波克拉底时代 ，结石的治疗 已经专业化，外科手术取石司空见惯。随 着行为方式和饮食结构的改变，人类进入 了上尿路结石时代 ，尿石症成为泌尿科常见疾病之一，在一些地区 可 以占到住院患者的一半 以上_lJ。随着科技的进步，开放手术取石的方法 目前 已基本放弃，进入包括体外 冲击波碎石(extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL)、输尿管镜(ureterscopiclithotripsy，URL)和经皮肾镜 碎石术(percutaneousnephrolithotomy，PNL)为代表的 “微创”阶段。随着基础研究的进展，未来的治疗方式必 然是 “无创”和 “预防性”的。 1 上尿路结石的微创治疗 1．1 ESWL 1980年体外冲击波首次用于人体碎石，1983年多尼尔HM1型碎石机开始商业生产并应用于临床 ，国内 也很快于 1984年 由北京大学人民医院(原北京医科大学附属人民医院)等单位联合研制出我国第一台体外 碎石机 。体外冲击波碎石机成为泌尿系结石 “微创”治疗的开端，具有划时代的意义。 目前碎石机主要有液 电式、电磁式、压 电式3种。液电式碎石机对结石破碎效果好 ，但 电极尖端易损耗，造成焦点漂移。电磁式碎 石机 比液电式更稳定，焦点小且不易发生偏移，碎石能量高，不需频繁更换 电极；发生器与皮肤接触面积大， 疼痛小，但正因为焦点小、能量大，会增加 肾包膜下血肿的发生率。压 电式碎石机 的焦点范围小、碎石颗粒 小，易于排出体外；发生器使用寿命长，可超过 150万次；发生器与皮肤接触面积大，并且能量低，所以疼痛程 度最轻，但其功率小、能量低，碎石效果差，往往需更多冲击波数和治疗次数。新型的微爆破式发生器正在研 制，希望能很快获得成功。 ESWL的定位包括x线定位、超声定位和联合定位。x线定位的优点在于泌尿科医师对x线影像熟悉， 阳性结石显示清晰、直观，但x线对工作人员和患者都有放射性损害，仪器维护成本高，对透 x线结石无法 直接定位。超声定位成本低 ，无放射性损害，对儿童、甚至婴幼儿都适用，对透光和不透光结石均可显示，亦 可显示皮肤至结石不同的解剖结构，缺点是要求操作者熟悉超声影像。 虽然ESWL目前仍是最简单、有效和近乎无创的尿石症治疗方法，但随着 内镜技术和腔 内碎石器设备的 发展，对体外冲击波碎石适应证的选择更加严谨了。 目前在I艋床上分歧最大的是输尿管结石首选ESWL还 是URL，支持ESWL的医生认为ESWL是一种有效、无创、并发症低的治疗方法，与URL相比并发症少、无需 麻醉和留置支架管等优点，而且URL取石需要较长时间的训练和较高的技术要求；批评者则认为ESWL的 成功率不如URL，且设备 昂贵，有些结石不能经x线或超声显示而无法定位，治疗后需要随访较长时间才能 了解结石的清除情况，有再次治疗率及费用高等缺点[23。 影响治疗选择的因素有3种，(1)结石负荷 (大小和数量)：随着结石负荷的增加，ESWL的结石清除率 下降，需要重复治疗和辅助操作。一般 10mm 的结石ESWL治疗结果满意，超过20mm的肾结石和超过 10mm 的输尿管结石，经PNL或URL处理的效果优于ESWL，10～20mm的结石采用何种治疗方法，取决于 结石成分、部位、集合系统的解剖结构等其他因素，例如ESWL对肾下盏结石的清除效果 (55％)低于上盏和 △ Correspondingauthor’se—mail．wwxxff@ sohu．con 北 京 大 学 学 报 ( 医 学 版 ) · 370